入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
リュウジュ爽快法・伝授会参加申し込みフォーム
このお申し込みを送信後、自動返信メールが届きます。数分経っても届かない場合は、まず迷惑メールフォルダに入っていないかご確認いただきまして、救出してください。それでも届いていない場合は、ryujyu2017@yahoo.co.jp までご連絡ください。
重要な連絡がとれませんので、くれぐれもよろしくご確認ください。
ご参加希望日・場所
必須
5/14(月)京都 烏丸五条
5/31(木)京都 烏丸五条
どこでリュウジュ爽快法を知りましたか?
必須
ブログ(オフィシャルブログ)
ブログ(アメブロ)
Facebook(リュウジュ)
Facebook(リュウジュ以外)
Twitter
リュウジュのホームページ
知人から聞いた
前から知っていた
パンフレット
雑誌等の媒体
複数選択できます
お名前
必須
フリガナ
必須
生年月日
メールアドレス
必須
確認用
受講料
必須
どれかひとつをご選択ください
リュウジュ初体験・あるいはリュウジュ一個付き(100名まで特別価格)¥15,000円
リュウジュ持参 ¥5,000
リュウジュセラピストセミナー、養成講座修了者(要修了証書)★無料(場所代頭割り別途要)
FacebookのURL
ブログのURL
当日連絡の取れる電話番号
必須
-
-
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
◎ メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。