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公認心理師協会入会フォーム

入会の条件
1.協会の目的に賛同するもの
2.公認心理師または臨床心理士の資格保有者
3.原則として、沖縄県在住のもの

*左端の項目名欄に<名簿記載>となっている項目については、会員用ホームページに会員名簿として掲載をお願いしています。予めご了承ください。
沖縄県公認心理師協会登録名
<名簿掲載>必須
姓 
名 
フリガナ
<名簿掲載>必須
セイ 
メイ 
性別
自宅住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
勤務先1
<名簿掲載>必須

休職中の方はその旨お書き下さい。
勤務先2
*複数ある場合記入する
入会条件資格の有無
<名簿掲載>必須
保有資格に☑を入れて下さい。
公認心理師登録番号と登録名
公認心理師登録番号

本協会登録名と公認心理師認定証に記載されているお名前が異なる場合(旧姓での登録など)、認定証に記載されたお名前をお書き下さい。
臨床心理士登録番号と登録名
臨床心理士登録番号

本協会登録名と臨床心理士認定証に記載されているお名前が異なる場合(旧姓での登録など)、認定証に記載されたお名前をお書き下さい。
公認心理師登録証の写し
関連資格等の有無

その他資格名
委員会選択
<名簿掲載>必須

複数選択可
最終学歴
<協会からのお願い>
①当会は専任の事務員を置いていません。事務作業の効率化を図るため、協会からの情報発信は原則、Eメールやホームページで行います。ご了承いただきますようよろしくお願いします。
②公認心理師法第42条の連携を効果的に図るため<名簿記載項目>について、会員用ホームページへの記載をご了承いただきますようお願いします。
承認事項
*承認していただける場合はチェック欄に☑を入れて下さい。
総会のご案内や情報定期便の送付等,会からの連絡を,Eメール・ホームページで行ってもよろしいでしょうか

<名簿掲載>項目の会員用ホームページへの記載を承認しますか?
<確認事項>
1)‘公認心理師登録証の写し’の添付忘れはありませんか? (公認心理師有資格者のみ)
2)本入力フォームでの入会申込後、10日以内(祝祭日を除く)に、年会費5,000円をお振り込みください。 なお、振込手数料はご負担お願いしたします。
 ★振込先★
 銀行名:沖縄海邦銀行 支店名:てだこ支店
 店番号:057    口座番号:0021496
 口座名:シャ)オキナワケンコウニンシンリシキョウカイ ヒラヤスリョウジ

 *注意*銀行窓口からお振込みする場合、振込用紙の口座名には、先頭の文字、一般社団法人を示す略字『 シャ)』から記載する必要があります。
備考欄