入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
若柳整骨院 予約フォーム(予約優先制)
この度は、若柳整骨院にお問合せ頂きまして
ありがとうございます。
●予約希望の方(新規の患者様、自費の患者様限定)
以下のフォームより、
ご希望の来店日・時間を選択して頂きますと、
比較的待ち時間を軽減して施術を承りさせて頂くことができます。
●予約せずに空いた時間に来店希望の方
以下のフォームより、
来店希望日・時間を選択いたしますと、
より優先して、施術に入ることができます。
※混雑している場合は、多少お待ち頂く
可能性がございます。予めご了承くださいませ。
ご不明な点はお気軽にご相談ください。
ご希望を選択してください。
必須
頭痛
腰痛
肩こり
四十肩・五十肩
整体
スポーツ障害
骨盤矯正
産後骨盤矯正
姿勢矯正
交通事故治療
むち打ち
事故の相談(無料)
転院の相談(無料)
その他
お問合せ頂きましたお客様は新規でご利用ですか?それともリピートでご利用ですか?
新規
リピート
来店希望日時
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
【営業時間】
(月~金)
午前8:00~11:00
午後14:00~18:30
(土)
午前8:00~11:00
(休診日)
土曜の午後・日曜・祭日
【注意事項】
当院より最終的な日程のご連絡をメールにてさせて頂きますが1日~2日経っても返信が場合はパソコンからのメールを患者様がブロックしてしまっている可能性がありますのでメールが確認できない場合はお電話を頂くことができますと幸いです。
当日予約は電話のみとなりますので、ご留意ください。
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
ご質問等がありましたらご記入ください。
内容確認画面へ