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入学願書【学芸大キンダーガーテン】

この度キンダーガーテンへのご入園をお申し込みいただき、誠にありがとうございます。今後のご案内をスムーズに行うため、事前に下記質問にお答えいただきたく存じます。どうぞよろしくお願い申し上げます。
基本生徒情報
生徒本人写真必須
10Mバイトまで 複数ファイルを送るには
お顔が判別できるものでしたらどんな写真でも構いません。
お子さまのお名前（漢字）必須
姓 
名 
お子さまのお名前（カタカナ）必須
セイ 
メイ 
お子さまのお名前（ローマ字）必須
Last name(姓) 
First name(名) 
お子さまの生年月日必須
西暦  年  月  日 
お子さまの年齢必須
 歳  
学年（入園時の学年）必須
性別必須
母国語必須
自宅住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
通園状況について
現在通園しているプリスクール・保育園必須
※現在の通園先が無い場合は「なし」とご記入ください
英語経験について
英語学習の経験必須
英語学習の経験有りとお答えの方へ必須
インターナショナルスクールや英会話教室名必須
在学期間（○年○ヵ月）必須
その他の英語学習経験必須
英語学習経験期間（○年○ヵ月）必須
当園を選んだ理由を教えてください必須
当園に対して何を期待されていますか必須
入学・通学希望について
授業開始希望年月日必須
西暦  年  月  日 
※新年度（4月）から入学の場合は「4月1日」を選択してください
保護者情報１（優先連絡先）
保護者情報１／お名前（漢字）必須
姓 
名 
保護者情報１／お名前（フリガナ）必須
セイ 
メイ 
保護者情報１／続柄必須
保護者情報１／性別必須
保護者情報１／母国語必須
保護者情報１／TEL必須
 -  - 
※スクールからの日常的な連絡（出欠の確認や持ち物、生徒に関するご連絡等）に使用します。
※日中ご連絡がとれるお電話番号をご入力ください。
保護者情報１／メールアドレス１必須
こちらのアドレスがメインアドレス（保護者サイトへのログインID、スクールからの日常的な連絡、ご請求メールの受信）として登録されます。

確認用
こちらのアドレスで登下校時配信メールの受信を希望されますか？
保護者情報１／メールアドレス２（任意）

確認用
こちらのアドレスで登下校時配信メールの受信を希望されますか？
保護者情報１／住所（生徒情報と異なる場合のみ）
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
保護者情報１／勤務先名必須
保護者情報２（任意）
保護者情報２／お名前（漢字）
姓 
名 
保護者情報２／お名前（フリガナ）
セイ 
メイ 
保護者情報２／続柄
保護者情報２／性別
保護者情報２／母国語
保護者情報２／TEL
 -  - 
※スクールからの日常的な連絡（出欠の確認や持ち物、生徒に関するご連絡等）に使用します。
※日中ご連絡がとれるお電話番号をご入力ください。
保護者情報２／メールアドレス１

確認用
こちらのアドレスで登下校時配信メールの受信を希望されますか？
保護者情報２／メールアドレス２

確認用
こちらのアドレスで登下校時配信メールの受信を希望されますか？
保護者情報２／現住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
保護者情報２／勤務先名
スクールからの緊急連絡先（任意）
※保護者情報１、２に連絡がつかず、スクールにて緊急と判断した場合のご連絡先があればご記入ください。
緊急連絡先／TEL
 -  - 
緊急連絡先／お名前（フリガナ）
セイ 
メイ 
緊急連絡先／続柄
兄弟・姉妹情報
当校に通学中の兄弟姉妹の有無必須
兄弟姉妹情報／当校の在校の有無必須
キンダーガーテン必須
アフタースクール必須
LTEコース必須
兄弟姉妹情報／学年必須
兄弟姉妹情報／お名前（漢字）必須
姓 
名 
兄弟姉妹情報／お名前（フリガナ）必須
セイ 
メイ 
兄弟姉妹情報／お通いの保育園・幼稚園・小学校名必須
オプションサービスについて
※現時点でのご希望をお聞かせください。正式なお申込みは契約時に行います。
デイケアパックご利用希望の有無必須
ご希望のパッケージプラン必須
送迎サービスご利用希望の有無必須
ご希望のバス送迎プラン必須
ご希望のバス停必須
学芸大校/中目黒校の併願について
併願希望の有無必須
生徒について
平熱必須
 ℃  
いつも飲んでいる薬はありますか必須
薬名必須
頻度必須
アレルギーはありますか必須
アレルギー必須
アレルギーその他必須
アレルギーに関して、スクールでの配慮が必要な場合、具体的に必要な配慮の内容をご記入ください。また、発症した際の症状をお知らせください。必須
※当校ではおやつを提供したり、授業でさまざまな素材を使用します。小さなことでも配慮が必要なことがあれば、こちらにご記入をお願いします。
※アレルギーではないが食べさせないようにしている食材などがあれば、その旨ご記入をお願いします。
持病をお持ちですか必須
持病必須
持病その他必須
持病に関して、スクールでの配慮が必要な場合、具体的に必要な配慮の内容をご記入ください。必須
ご質問・ご意見等
個人情報の取扱いについて
保護者氏名必須
私は下記に記載の『個人情報の取扱いについて』の各条項に同意のうえ、申込みいたします。
姓 
名 
個人情報の取り扱い（プライバシーポリシー）について
株式会社東京インターナショナルスクールグループ内事務局（以下「事務局」といいます）は、当事務局が展開する東京インターナショナルスクールアフタースクール事業およびこれに付帯するサービス提供事業（以下「本サービス」といいます）に関し、興味・関心をお持ちのお客様（以下「お客様」といいます）から個人情報をいただき利用しております。以下に、当事務局が取得した個人情報の取り扱いについて説明いたします。

1. 個人情報の内容
このプライバシーポリシーにおける個人情報とは、お客様に関する以下の情報のうち、個人情報保護法第2条第1項に定める個人情報に該当する情報をいいます。
(1)氏名、住所、生年月日、電話番号、Ｅメールアドレス、ログインＩＤ等、本サービスの会員登録に関する情報
(2)電子メール、電話、ＦＡＸ、手紙等により、当事務局との間でなされた問い合わせ等の情報、およびそれに対する当事務局からの回答や対応等の情報

2. 個人情報の利用目的
当事務局の個人情報の利用目的は以下の通りです。
(1)本サービス等の提供のため
(2)本サービス等に関して電子メール、ダイレクトメール等によるご案内を行うため
(3)お客様から当事務局に対する各種お問い合わせ、および当事務局からお客様に対する各種問い合わせに対応するため
(4)新規サービスの開発または本サービスの質向上等のため
(5)セミナー、展示会、新商品等のご案内のため
(6)その他前各号に関連して、教育情報や広報に関する情報発信等のため
(7)下記３に定める共同利用のため

3. 個人情報の第三者への提供
当事務局は、上記３および以下の項目に該当する場合を除き、個人情報を第三者に提供しないものとします。
（1）事前に本人の同意が得られている場合
（2）法令に基づく場合
（3）本人および公衆の生命・健康・財産を脅かす可能性がある場合
（4）業務上必要な範囲において提携先、委託先または弁護士、税理士、公認会計士等の専門家に業務を委託する場合
（5）裁判所または官公庁の命令にしたがって開示を要求された場合
（6）合併、営業譲渡その他の事由によって事業の承継が行われる場合

4. 個人情報の取り扱いの委託
当事務局は上記２の目的で、個人情報の取り扱いを第三者に委託する場合、委託先の選定基準を満たす協力会社等（業者）に委託し、その取扱い基準を定め、適切な指導・監督を行うとともに、委託業務に関して契約を取り交わし、機密保持についても適切な管理を行います。

5. 個人情報の開示、訂正、追加、削除等
個人情報の主体である本人が自らの個人情報について、法令に基づく開示、訂正、使用停止、削除等の申し出がなされた場合、ご本人であることを確認し、これらのご要請に応じてまいります。その請求につきましては当事務局が定める書式をご提出いただきます。

6. お問い合わせ
当事務局が取り扱う個人情報に関するお問い合わせ窓口は、以下のとおりです。
運営会社：株式会社東京インターナショナルスクールグループ東京都目黒区下目黒2-20-28 いちご目黒ビル6階
個人情報管理責任者坪谷良TEL：03-6421-7110