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ヒプノセラピー個人セッション 申込フォーム
(セラピスト:ハートマインド代表 ひらかとしゆき)
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ヒプノセラピー経験
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今までにヒプノセラピーを受けた経験はありますか
受けたことがある
受けたことはない
自分もヒプノセラピストである
治療歴
必須
現在、精神科・心療内科などで治療を受けていますか?
また、抗精神病薬などのお薬を服用していますか?
はい
いいえ
過去に受けていた
希望コース
必須
初回セラピー (3時間 33,000円)
継続セラピー (2時間 22,000円)
ロングセッション(6時間 66,000円)
希望する日時
必須
具体的な希望がある場合は日時をお書きください。その他、曜日や時間帯の記載も可能です。ご希望を確認後、事務局より3日以内にご連絡を差し上げます。
第一希望: 月 日( ) 時頃 第二希望: 月 日( ) 時頃 第三希望: 月 日( ) 時頃
記載例:
3月4日(日)14時頃
水曜日か木曜日の10〜15時の間で希望
平日の日中であればお任せ など
希望のセラピーとセラピーを受ける目的
・前世療法
・年齢退行療法
・未来療法
・おまかせ
など
必須
※セラピーを受ける目的(セッションから最大限の効果を引き出すために、できるだけ詳しくご記載ください)
※治療歴で「はい」とお答えの方:治療記録及び医療機関の承諾書を御提示いただく場合がございます
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