入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
てくてくやお申し込みフォーム
愛知県知多市の
チネイザン(氣内臓療法)とタイ古式マッサージ
てくてくやの
サロン専用お申し込みフォームです。
こちらからの返信をもちまして
ご予約完了とさせていただきます。
※チネイザンをお申し込みの場合、
セッションの2時間前までにお食事をお済ませください。
※妊娠中の方のチネイザンの施術はできません。
※治療中の疾患等がある場合はあらかじめ備考欄にてお知らせください。
※てくてくやでのサービスはリラクゼーションを目的としています。あん摩・マッサージ・指圧など治療を目的とした医業(類似)行為ではありません。
※万一、サービス中に体調の異変、痛みを感じたときは、その場でスタッフにお申し出ください。
※身体・感情・メンタルおよびスピリチュアル的に健康でいるのは、自分自身の責任です。施術の結果については各個人において様々です。
※身体・感情・メンタルおよびスピリチュアル的に起こることは、自分自身の中に内在していたものが表明化しただけであって、すべての責任は受け手にあります。
※てくてくやサロンは女性専用です。男性の方はご紹介者が必要です。
ご了承ください。
お名前
必須
姓
名
生年月日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
お電話番号
必須
メールアドレス
必須
確認用
お申し込みメニュー
必須
チネイザン90分(12,000円)
チネイザン120分(15,000円)
おためしチネイザン45分(6,000円))
タイ古式マッサージ60分(7,000円)
タイ古式マッサージ90分(10,000円)
タイ古式マッサージ120分(13,000円)
タイ伝統木槌療法トークセン60分(6000円)
ご希望日時(候補を3つ程度記入のこと)
てくてくやを知ったきっかけ・ご紹介者名・メッセージなど
備考(治療中の疾患、精神面および身体面で気になっていることなど)
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。