入力内容保存/読込

医療物資申し込みフォーム

申し込み期間:2020年5月11日~2020年5月20日18:00受付終了
*申込期間終了後のキャンセルは受け付けかねますので、ご注意ください。
申込者情報
お名前必須
姓 
名 
お名前 フリガナ必須
姓 
名 
貴社(団体)名
貴社(団体)名カタカナ

振り仮名をお願いします。
カテゴリー
ロータリー地区
第  地区  
カテゴリーを1 ロータリアンを選択した場合、ご記入ください。例:第2750地区
クラブ名
 クラブ  
カテゴリー1ロータリアンを選択した場合、ご記入ください。例:米山友愛クラブ
ご紹介いただいたロータリアンのお名前
 様  
カテゴリー3 ロータリアンのご紹介を選択した場合、ご記入ください。
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
申し込みしたい商品を選んでください。必須
商品名
単価
注文数
小計
不織布マスク(5箱/口)
9,750円
感染症防止防護服キット(防護服1着、靴カバー1足/セット)(30セット/口)
89,400円
感染症防止防護ゴーグル(100本/口)
50,000円
お支払方法:[支払手数料]
[消費税10%(外税)]
[合計]
お届け情報をご記入ください(申込者と同じ場合、お届け先情報の記入は不要です。)
申込者と必須
お届け先会社(団体)名 
お届け先会社(団体)名 フリガナ

振り仮名をお願いします。
お名前
姓 
名 
お名前 フリガナ
姓 
名 
※ 希望送付先は国内に限らせていただきますが、海外送付ご希望の場合には別途プロジェクト委員会にご相談ください。
ご住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
 -  - 
メールアドレス

確認用
領収書の発行の有無必須
その他ご要望・コメント

プロジェクト実行委員会・2クラブに向けてのコメントも大歓迎です。
本プロジェクトの申込期間終了後のキャンセルは受け付けかねますので、ご了承ください。