海洋葬「家族(貸切):弊社指定日プラン」お申し込みフォーム

家族(貸切):弊社指定日実施プランへのお申込み有難うございます。
お申込者様の情報をご入力ください
お名前必須
 様  
フリガナ
故人様から見ての続柄
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
カタログ番号

4ケタの数字
故人様の情報をご入力ください。
故人様お名前必須
フリガナ必須
ご命日必須
西暦  年  月  日 
分骨希望
分骨をご希望される場合はお取引方法についてご入力ください。
乗船人数
大人と子供それぞれの参加人数をご指定ください。
弊社指定日プランでは合わせて12名様までご乗船いただけます。

大人  名  子供  名  
その他確認事項
宗教者のご同行
宗教者有りの方で連絡事項がありましたらご入力ください。
備考

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

 個人情報の取扱いについて