第42回広島院内感染対策研究会参加申込フォーム

　　　日　　　　時：2026年 10月 3日（土）14:00 ～ 17:00
　　　場　　　　所：広島大学霞キャンパス凌雲棟Ｒ５０１
　　　　　　　　　　広島市南区霞1丁目2-3
　　　会　　　　費：1,000円（当法人個人会員の方は無料）
　　　事前登録〆切：2026年9月22日（月）　※当日参加も可能です．

■ 申込いただきましたら，自動返信メールがお手元に届きます．受付番号が記載されておりますので，当日は下記指定の受付にお越しいただき，受付番号をお伝えください．

　　・当法人会員　　　…　会員受付へお越しください
　　・当法人会員以外　…　事前参加申込者受付へお越しください

■ 『ＩＣＤ協議会の推薦する他の講習会、教育企画（2点）』,『感染制御専門薬剤師・認定薬剤師認定制度の更新のための単位』,『ＩＣＭＴ制度の更新単位認定講習会（3点）』を申請予定．当日受付にて参加票をお渡しいたします．
■ お車でお越しの場合は，構内で利用できる駐車補助券（出庫時に400円のお支払いが必要です）をお渡しいたしますので，受付にてお申し出くださいませ．

ご芳名必須

姓

名

フリガナ必須

姓

名

希望単位
※各職種の希望者のみ

『ＩＣＤ協議会の推薦する他の講習会、教育企画（2点）』（医師・歯科医師のみ）

『感染制御専門薬剤師・認定薬剤師認定制度の更新のための単位（1単位）』（薬剤師のみ）

『ＩＣＭＴ制度の更新単位認定講習会（3点）』（臨床検査技師のみ）

ご施設名必須

ご所属部署

メールアドレス必須

確認用

駐車券必須

※ 広島大学構内を利用される場合に400円で出庫できます．当日の変更も可能です．

要

不要

質問事項

※ お聞きになりたいことがございましたらこちらにご記入ください．

【事前参加申込後によくある質問】
Q1.事前申込をしましたが，当日いけなくなりました．どうしたらよいですか．
A .事前申込は準備の為ある程度人数等を把握したり混雑を軽減するために行っているものです．ご連絡いただく必要はございません．

Q2.事前申込をしましたが当日いけなくなりました．会費はどうすればよいですか．
A .ご参加いただいていないのに会費をお支払いいただく必要はございません．

Q3.事前申込をしましたが，届いたメールをうっかり削除してしまいました．
A .受付番号についてお電話やメール等でお問い合わせいただくことも可能です．申込日，お名前，施設名等をお伝えください．また，重複を把握しておりますので再度ご登録いただいても問題ございません．

Q4.職場の同僚も一緒にいくことになりましたが事前登録していません．当日参加は可能でしょうか．
A .当日参加も歓迎しております．受付でお名前，ご所属等をご記入ください．

医師・歯科医師	薬剤師	看護師	臨床検査技師
事務員	その他