入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
在宅リハビリテーション従事者研修会≪通所リハ編≫
研修会詳細はこちらをご確認ください
キャンセルについての
確認事項
必須
お申込を確認後、オンデマンド配信の資料をお送りいたします。
そのため、申込後のキャンセルはできません。
確認・了承しました
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
性別
必須
男性
女性
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
職種
必須
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
その他
その他を選択された方はご入力ください
研修の受講目的
必須
登録理学療法士更新ポイント取得のため
認定/専門理学療法士更新点数取得のため
どちらにも当てはまらない
協会について
必須
会員
非会員
日本理学療法士協会・日本作業療法士協会・日本言語聴覚士協会に限ります。(都道府県士会のみご入会の場合は非会員をご選択ください)
協会会員番号
必須
日本理学療法士協会・日本作業療法士協会・日本言語聴覚士協会の会員番号をご記入ください。(都道府県士会の会員番号は不可)
※半角数字にてご入力をお願いいたします。(アルファベット不要)
勤務先都道府県
必須
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
勤務先区分
必須
病院
診療所・クリニック
老健
老健以外の高齢者施設
訪問看護
通所リハ
通所介護
障害児・者施設
行政機関
教育・研究施設
未所属
その他
勤務先名称
必須
勤務形態
必須
常勤
非常勤
その他
国家資格取得年
必須
西暦
年
※取得年を西暦4桁でご入力ください。
経験年数
必須
年目
訪問リハの経験年数
必須
年目
※半角数字にてご入力ください。
希望連絡先
必須
携帯
勤務先
その他
研修会当日の連絡で必要なため、可能な限り携帯番号をご入力ください。
基本的にはメールでご連絡いたします。
-
-
メールアドレス
必須
確認用
※ご注意※
ご案内をこちらのメールアドレスへお送りします。添付ファイルやURL記載に関する受信制限の解除などの設定をお願いします。
zoom利用端末
必須
PC
タブレット
スマートフォン
領収書発行の希望
必須
希望する
希望しない
領収書の再発行および未申請の方が後日領収書の発行を希望される場合、手数料が発生します。
希望の宛名
必須
発行希望の方は必ず入力ください。
(宛名空白での発行はできかねます。)
入力内容をそのまま宛名に記載いたしますので、お間違いのないようご注意ください。
連絡事項等
内容確認画面へ