すい臓がん勉強会クリスマススペシャル
~古瀬先生を囲んで~
主催:特定非営利活動法人パンキャンジャパン
日時:2018年12月22日(土)開演 13:30
残り定員:15

受付名簿を作成する都合上、同伴者がいらっしゃる場合も必ずお一人ずつお申し込みください。
なお、メールアドレスは代表者と同じものでも構いません。
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*賛助会員の同伴者の方は、「参加料」の下のお名前の欄に、賛助会員の方のお名前をご記入ください。
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フリガナ
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参加料(会員種別)

*Web会員、ボランティア会員の方は「一般」となります。
*会場の関係で、賛助会員の同伴者は「お1人につき1名」に限らせていただきます。
同伴する賛助会員の方のお名前

*同伴者でのご参加の方は、こちらの欄に、賛助会員の方のお名前をご記入ください。
お立場
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確認用
info@pancan.jpから参加票が自動返信されます。携帯アドレスではブロックされて届かない場合がありますのでご注意下さい。
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■参加費のお振込先
 三菱東京UFJ銀行 本店 普通預金 1360105
 [名義人] 特定非営利活動法人 パンキャンジャパン

※お振込みの締切は、12月17日(火)です。
※ご入金いただいた順に参加確定(お席をご用意)いたします。
 フォームでお申込み後、未入金の状況で、満席になる場合は、お席をご準備できかねますのでご留意ください。
※開催日近くのお申込みについては、下記にご連絡いただけますようお願いいたします。
メール info@pancan.jp
電話  03-3221-1421
講師の先生方に質問があればお書き下さい。
また、コメントがありましたらこちらにお書き下さい。
■本イベントへの参加規約
ご参加にあたって、以下の事項をご確認の上、お申込みください。

●本イベントで、講演内容等の録音、録画、撮影等の行為を禁止します。
●本イベントで知り得た個人情報、講演内容等は、フェイスブックなどのソーシャルネットワーク、ブログ、ホームページなどでの公開を禁止します。
上記の参加規約をお守りいただき、ご参加いただけますか。

※開催中に上記がみられた場合は、やむおえずご退出いただく場合がございますので、ご了承ください。