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新型コロナワクチン職域接種 団体予約フォーム

予約フォームに御入力いただくと、担当者がメールで翌営業日までにご連絡いたします。メールまたはお電話にて、接種希望リストの作成についてご説明します。

団体様において、予約票を配布可能な範囲であれば、接種希望者としてリストに入れていただいて構いません。(接種券をお持ちであれば、どなたでも接種可能です)

申し込み人数に制限はありませんが、申し込みのタイミングによっては、接種枠制限によりお断りする場合があります。
企業名必須
担当者名・部署必須
連絡先電話番号必須
接種予定人数

大まかな予定数で構いません
接種希望会場必須
メールアドレス必須

確認用
備考