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湯川クリニック 診察ご予約フォーム（初診の方向け）

初診の方向けの予約フォームです。

予約は店頭、お電話でも受付けています。

※３診察日以内にご返信しております。診察日以外にはフォームの確認やご返信ができません。お急ぎの方はお電話にてご連絡ください。
再診（2回目以降の方）はこちらのフォームからご予約ください。
　　↓ ↓ ↓
https://ws.formzu.net/fgen/S8412415/
【初診】
所要時間：約70分
内容：問診と検査40分約40分、治療約30分
金額：初回 11,000円（税込）…初診料、検査費を含みます。
　　　2回目以降　5,000円（税込）
予約希望日（第一希望）必須
 月  日 
予約希望日（第二希望）必須
 月  日 
ご希望の時間帯（複数可）必須
予約時間にご要望がある方はこちらにご記入ください。

【最終受付時刻】
火金土　15:30
水木　　17:30
代理人によるご予約ですか？（小さなお子様や高齢者の代理など）
代理人の場合：治療を受ける方との続柄は？
(例）母親、娘など
「診察を受けられる方について」ご記入ください。
お名前必須
姓 
名 
お名前（ふりがな）必須
姓 
名 
ご年齢必須
当日連絡がとれる電話番号（携帯）必須
 -  - 
※当日同伴される方のものでもかまいません
メールアドレス

【迷惑メール設定、パソコンメールを拒否している方】
「@naturalwawa.com」からのメールを受信できる様、上記ドメインを受信リストに追加して下さい。
※携帯電話およびスマートフォンによっては、購入時に上記の設定がされている場合があります。
お住まいの都道府県
ご紹介者あるいは当院を知ったきっかけ
ご本人以外の方が同伴されますか？

※原則として同伴は１名様までとしております。２名様以上でご希望の場合は前もって必ずお伝え下さい。
同伴される方の続柄は？
＜ ご確認ください ＞
●当院は完全予約制です。
●キャンセルポリシーはホームページでご確認下さい。
●３診察日以内にご返事を差し上げています。
●休診日にはフォームを確認したりご返事することができません。
●ご送信後、お問合せ受付メールを自動でお送りしています。
※万が一ご返事が届かない場合、メールアドレスの入力ミスやドメイン拒否、あるいは他のエラーが考えられます。その場合はお手数ですがお電話でご連絡ください。
お願い必須

※同意いただける場合はチェックをお願いします。