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湯川クリニック 診察ご予約フォーム(初診〜3回目の方向け)

初診の方〜3回目の受診の方向けの予約フォームです。

予約は店頭、お電話でも受け付けています。
※できるだけ早く返信していますが、お急ぎの方はお電話にてご連絡ください。
受診は何回目ですか?必須
再診(4回目以降の方)はこちらのフォームからご予約ください。
  ↓ ↓ ↓
https://ws.formzu.net/fgen/S8412415/
【初診】
所要時間:約70分
内容:問診と検査40分、治療30分
金額:初回 11,000円(税込)…初診料、検査費を含みます。
   2回目以降 5,000円(税込)
【2回目】
所要時間:約90分
内容:治療約30分、足の検査約60分
金額:5,000円(税込)
持ち物:
 ・普段よく使う履き物3足(スリッパなどもOK)
 ・レメディー(中身が残っていてもそのままお持ちください)
 ・診察手帖(緑色のパンフレット)
【3回目】
所要時間:約60分
内容:治療約30分、加圧トレーニング体験約30分
   ※患者様の状態、年齢によっては加圧体験は行いません。
金額:5,000円(税込)
持ち物:
 ・運動しやすい長ズボン(10分丈)
 ・レメディー(中身が残っていてもそのままお持ちください)
 ・診察手帖(緑色のパンフレット)

予約希望日(第一希望)
 月  日 
予約希望日(第二希望)
 月  日 
ご希望の時間帯(複数可)必須
予約時間にご要望がある方はこちらにご記入ください。

【最終受付時刻】
初診 15:30(水木17:30)
2回目15:30(水木17:30)
3回目16:00(水木18:00)

「診察を受けられる方の情報」をご記入ください。
(お子様の場合、ご連絡先はご両親でもかまいません)
お名前必須
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名 
連絡がとれる電話番号必須
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メールアドレス
※ない方は未記入可

【迷惑メール設定、パソコンメールを拒否している方】
「@naturalwawa.com」からのメールを受信できる様、上記ドメインを受信リストに追加して下さい。
※携帯電話およびスマートフォンによっては、購入時に上記の設定がされている場合があります。

< ご確認ください >
●当院は完全予約制ですので、キャンセルの際は必ずご連絡ください。
●2診察日以内にご返事を差し上げています。
●休診日にはご返事することができません。
●ご送信後、お問合せ受付メールを自動でお送りしています。

※万が一返事が届かない場合、メールアドレスの入力ミスやドメイン拒否、あるいは他のエラーが考えられます。その場合はお手数をおかけしますが、お電話でご連絡ください。

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