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【8月4日】むろい株式会社 こども夏休みイベント申込フォーム

【必ずご確認ください】
こちらのお申し込みフォームは、
8月4日(火)のイベント参加専用フォームです。
対象は小学生(1年生〜6年生)となっております。
お間違いのないようご注意ください。

※本フォームでご提供いただいた情報は、今後のイベント案内や商品情報のご案内に使用させていただく場合があります。
お客様の情報をご入力ください。
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【任意】お子様のアレルギーについて(※お菓子などを提供する場合があります)

※アレルギーや体質など、気になることがありましたら事前にご記入ください。
安全に配慮して準備を進めさせていただきます。

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