危機介入上級講座（個人支援）３：ロールプレイオンライン受講の申込フォーム《開催日 2026年7月11日・12日（土日）》

【重要なお知らせ】
　本講座はオンライン（Zoom使用）と対面（現地開催）で開催します。

このフォームは「オンラインでの受講」をご希望の方用です。
対面（現地開催）をご希望の方は、「開講のご案内」にお戻りいただき、
「対面での受講をご希望の方」のリンクに移動してください。

講座定員
　9名（先着順）
募集期間
　2026年5月22日（金）20:00～6月27日（土）20:00まで

今回の講座はオンライン講座になります。ご了承いただけますか。必須

はい

いいえ

※「いいえ」の方は受講いただけません。

お名前必須

姓

名

ふりがな必須

せい

めい

参加種別必須

会員（受講料27,000円）

一般（受講料32,000円）

会員：再受講（受講料11,000円）

会員：再受講 11日のみ（受講料5,500円）

会員：再受講 12日のみ（受講料5,500円）

※「再受講」は、本講座を以前に受講済みの会員の方がお申込みいただけます。

会員番号

協会会員のみ

メールアドレス必須

確認用
※hotmail、outlook、aolのアドレスはMicrosoftのセキュリティの関係で不達となることがありますので、可能であれば別のアドレスのご記載をお願いいたします。

電話番号必須

- -

お住まいの都道府県必須

「海外」を選択された方は以下に国名をご記入ください。

MR協会の保有資格必須

CPS

MRC

UCPC

MRI

※いずれの資格もお持ちでない方は受講いただけません。

上級講座（個人支援）1の受講歴必須

はい。平成27年度以降の「危機介入上級講座（個人支援）1うつからの職場復帰支援」を受講済です。

はい。平成26年度以前に開催された同等講座を受講済です。

いいえ。受講していません。

「いいえ」を選択された方は、本講座を受講いただけません。

同等講座の受講年月

年月
前項で「平成26年度以前の同等講座を受講」と申告された方は受講年月を申告してください。

上級講座（個人支援）2の受講歴必須

はい。平成27年度以降の「危機介入上級講座（個人支援）2うつ・クライシスカウンセリング支援戦略」を受講済です。

はい。平成26年度に開催された「うつ・クライシスカウンセリング支援戦略講座（パイロット版）」を受講済です。

いいえ。受講していません。

「いいえ」を選択された方は、本講座を受講いただけません。

UCPCの受験予定

2026年8月のUCPC試験を受験する予定ですか？

ZOOMを使用したことはありますか必須

はい

いいえ

zoomでご利用いただく端末をお知らせください。必須

ZOOMの事前接続テストを希望しますか必須

はい

いいえ

※「はい」の方は、後日日程調整のご連絡をさせていただきます。

備考、質問等

特になければ空欄のままで結構です。

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危機介入上級講座（個人支援）３： ロールプレイ オンライン受講の申込フォーム 《開催日 2026年7月11日・12日（土日）》

危機介入上級講座（個人支援）３：
ロールプレイオンライン受講の申込フォーム
《開催日 2026年7月11日・12日（土日）》