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2025年度 愛知県多胎家庭 交流会お申し込みフォーム
<この度は愛知県多胎家庭交流会にお申し込みいただきありがとうございます>
<以下注意事項をよくお読みの上、ご入力ください>
★本会はzoomを使用しオンラインで開催いたします。
☆講師講話時は音声オフでご参加をお願いいたします。
★交流会では原則画面オンでご参加ください。ただし入院中の方やご体調が優れない場合などは画面オフでもご参加可能です。
☆当お申し込みフォームに関する情報は、広く多胎家庭支援に役立ちますよう個人が特定されない形で結果を報告書や学会、冊子等にて公表することがありますのでご了承ください。また、それらに関して不利益が生じることはありません。そのほか、個人情報につきましては本人の許可なく第三者に提供することはありません。また申し込み完了のメールに、事後アンケートフォームを添付しておりますので本会終了後にご回答をよろしくお願いいたします。
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市区町村
町名番地等
建物名
教室参加日
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4月20日 妊娠期から産後の話
5月18日 多胎育児の話
6月15日 育児サポートの話
7月27日 多胎家庭のお金の話
8月24日 多胎育児の話
9月21日 育児サポートの話
資料の有無(あいち多胎ネットパンフレット・aichi tatai pregnancy note・サークルマップ)
必須
必要
不要
各家庭1回までとさせていただきます。資料の内容は名古屋市プレファミリー教室のものと同じですのでお手元にある場合は不要欄に✓をお願いします。
ご参加される方を教えてください。
妊婦本人
パートナー
祖父母
その他
その他を選択された方は妊婦さんとのご関係を記入ください。
当日交流会参加について
基本的にはカメラオンでご参加ください。
必須
承知しました
(管理入院中の方などは、聞くだけ&カメラオフの参加が可能です)
交流会当日のご年齢を教えて下さい
必須
交流会当日の妊娠週数を教えてください
必須
この会に参加してみようと思ったきっかけを教えてください。
必須
あいち多胎ネットのホームページ
保健センター(保健師)からの案内
病院からの案内
チラシ
LINE公式アカウント
公式インスタグラム
公式X(旧Twitter)
その他
出産の経験はありますか?
必須
はい
いいえ
多胎妊娠と分かった時の気持ちをお聞かせください
必須
多胎の妊娠育児に関する情報は十分と感じていますか?
必須
十分である
どちらでもない
不足している
日頃の育児について話をしたり、相談できる多胎育児経験者とのつながりはありますか?
必須
十分にある
十分とは言えないが、ある
全くない
自分の居住している地域の多胎育児サークルは知っていますか?
必須
知っている
知らない
「知っている」との選択をされた方にお聞きします。何で情報を得ましたか?
母子手帳番号を記入してください
必須
双子は2冊分、三つ子は3冊分それぞれの枠に記入してください
母子手帳の写真を添付してください
必須
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
母子手帳を人数分並べた写真を添付してください
今、不安に思っていることはありますか?ご自由に記述してください。
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