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2025年度 愛知県多胎家庭 交流会お申し込みフォーム

      <この度は愛知県多胎家庭交流会にお申し込みいただきありがとうございます>
     <以下注意事項をよくお読みの上、ご入力ください>

★本会はzoomを使用しオンラインで開催いたします。
☆講師講話時は音声オフでご参加をお願いいたします。
★交流会では原則画面オンでご参加ください。ただし入院中の方やご体調が優れない場合などは画面オフでもご参加可能です。
☆当お申し込みフォームに関する情報は、広く多胎家庭支援に役立ちますよう個人が特定されない形で結果を報告書や学会、冊子等にて公表することがありますのでご了承ください。また、それらに関して不利益が生じることはありません。そのほか、個人情報につきましては本人の許可なく第三者に提供することはありません。また申し込み完了のメールに、事後アンケートフォームを添付しておりますので本会終了後にご回答をよろしくお願いいたします。
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号(携帯番号も可)必須
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ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
教室参加日必須
資料の有無(あいち多胎ネットパンフレット・aichi tatai pregnancy note・サークルマップ)必須

各家庭1回までとさせていただきます。資料の内容は名古屋市プレファミリー教室のものと同じですのでお手元にある場合は不要欄に✓をお願いします。
ご参加される方を教えてください。

その他を選択された方は妊婦さんとのご関係を記入ください。
当日交流会参加について
基本的にはカメラオンでご参加ください。必須

(管理入院中の方などは、聞くだけ&カメラオフの参加が可能です)
交流会当日のご年齢を教えて下さい必須
交流会当日の妊娠週数を教えてください必須
この会に参加してみようと思ったきっかけを教えてください。必須
出産の経験はありますか?必須
多胎妊娠と分かった時の気持ちをお聞かせください必須
多胎の妊娠育児に関する情報は十分と感じていますか?必須
日頃の育児について話をしたり、相談できる多胎育児経験者とのつながりはありますか?必須
自分の居住している地域の多胎育児サークルは知っていますか?必須
「知っている」との選択をされた方にお聞きします。何で情報を得ましたか?
母子手帳番号を記入してください必須

双子は2冊分、三つ子は3冊分それぞれの枠に記入してください
母子手帳の写真を添付してください必須
6Mバイトまで複数ファイルを送るには
母子手帳を人数分並べた写真を添付してください
今、不安に思っていることはありますか?ご自由に記述してください。
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