入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
【議員応援団】子育て改革のための共同親権プロジェクト ご参加エントリフォーム
★議員応援団★
【子育て改革のための共同親権プロジェクト】 議員応援団エントリフォーム
議員(国会議員・地方議会議員)のみなさまは、こちらからエントリをお願い致します。
プロジェクト参加費のお支払いは任意です。
種別
必須
国会議員
地方議会議員
議員お名前【HP公開】
必須
地方議会議員 所属自治体【HP公開】
地方議会議員の場合は所属議会自治体をご記入ください。
例)千葉市、東京都
会派【HP公開】
必須
議員お写真【HP公開】
必須
2Mバイトまで
複数ファイルを送るには
HP掲載の際にトリミング等適宜加工させていただくことがあることをご了承ください。
顔写真なのですが、私たちは共同親権に明るい未来を感じていると思っています。なので、できれば”笑顔”の写真をお願いします。
また、顔写真はマスクはNGとさせて頂きます。
応援メッセージ【HP公開】
必須
HPで公開可能な応援メッセージを記載してください。
最大800字
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
スタッフへの通信欄
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。