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川崎商工会議所 巡回生活習慣病健診申込
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確認用
支払方法
会社請求(健診実施後、請求書送付)
当日現金払い※
A・B健診を選択された方だけご記入ください。C健診は会社請求のみとなりお選びいただけません。
※当日現金を選ばれた方は、下記希望する領収書の種類に✓をお付けください。
インボイス対応領収書
レジ発行のレシート(インボイス非対応)
会場（第１希望）
必須
01 川崎市産業振興会館 2月16日(月)
01 川崎市産業振興会館 2月25日(水)
01 川崎市産業振興会館 3月 5日(木)※女性優先日
01 川崎市産業振興会館 3月10日(火)
02 幸市民館 2月24日(火)
03 会館とどろき 2月20日(金)
03 会館とどろき 3月 6日(金)※女性優先日
04 川崎市男女共同参画センター 3月 3日(火)
04 川崎市男女共同参画センター 3月 9日(月)
05 宮前市民館 2月19日(木)
05 宮前市民館 3月 2日(月)
05 宮前市民館 3月12日(木)※女性優先日
06 新百合トゥエンティワン 2月18日(水)
06 新百合トゥエンティワン 2月26日(木)
06 新百合トゥエンティワン 3月10日(火)
06 新百合トゥエンティワン 3月11日(水)※女性優先日
07 多摩市民館 2月14日(金)
会場（第２希望）
必須
01 川崎市産業振興会館 2月16日(月)
01 川崎市産業振興会館 2月25日(水)
01 川崎市産業振興会館 3月 5日(木)※女性優先日
01 川崎市産業振興会館 3月10日(火)
02 幸市民館 2月24日(火)
03 会館とどろき 2月20日(金)
03 会館とどろき 3月 6日(金)※女性優先日
04 川崎市男女共同参画センター 3月 3日(火)
04 川崎市男女共同参画センター 3月 9日(月)
05 宮前市民館 2月19日(木)
05 宮前市民館 3月 2日(月)
05 宮前市民館 3月12日(木)※女性優先日
06 新百合トゥエンティワン 2月18日(水)
06 新百合トゥエンティワン 2月26日(木)
06 新百合トゥエンティワン 3月10日(火)
06 新百合トゥエンティワン 3月11日(水)※女性優先日
07 多摩市民館 2月14日(金)
受診者①氏名
必須
姓
名
受診者①フリガナ
必須
セイ
メイ
受診者①性別
必須
男
女
受診者①生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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月
01
02
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06
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29
30
31
日
受診者①希望コース
必須
Ａ健診
Ｂ健診
Ｃ健診（協会けんぽ加入者で、35歳以上75歳未満のみ選択可能）
受診者①協会けんぽの保険証情報
Ｃ健診を選択された方のみ入力
（Ａ・Ｂ健診は入力不要）
記号： 番号： 保険者番号（8桁）：
受診者①オプション
（任意・複数可）
肺
超
子
ピ
前
骨
乳
ペ
受診者②氏名
姓
名
受診者②フリガナ
セイ
メイ
受診者②性別
男
女
受診者②生年月日
西暦
年
01
02
03
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06
07
08
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月
01
02
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29
30
31
日
受診者②希望コース
Ａ健診
Ｂ健診
Ｃ健診（協会けんぽ加入者で、35歳以上75歳未満のみ選択可能）
受診者②協会けんぽの保険証情報
Ｃ健診を選択された方のみ入力
（Ａ・Ｂ健診は入力不要）
記号： 番号： 保険者番号（8桁）：
受診者②オプション
（任意・複数可）
肺
超
子
ピ
前
骨
乳
ペ
受診者③氏名
姓
名
受診者③フリガナ
セイ
メイ
受診者③性別
男
女
受診者③生年月日
西暦
年
01
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月
01
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31
日
受診者③希望コース
Ａ健診
Ｂ健診
Ｃ健診（協会けんぽ加入者で、35歳以上75歳未満のみ選択可能）
受診者③協会けんぽの保険証情報
Ｃ健診を選択された方のみ入力
（Ａ・Ｂ健診は入力不要）
記号： 番号： 保険者番号（8桁）：
受診者③オプション
（任意・複数可）
肺
超
子
ピ
前
骨
乳
ペ
受診者④氏名
姓
名
受診者④フリガナ
セイ
メイ
受診者④性別
男
女
受診者④生年月日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
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08
09
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月
01
02
03
04
05
06
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日
受診者④希望コース
Ａ健診
Ｂ健診
Ｃ健診（協会けんぽ加入者で、35歳以上75歳未満のみ選択可能）
受診者④協会けんぽの保険証情報
Ｃ健診を選択された方のみ入力
（Ａ・Ｂ健診は入力不要）
記号： 番号： 保険者番号（8桁）：
受診者④オプション
（任意・複数可）
肺
超
子
ピ
前
骨
乳
ペ
受診者⑤氏名
姓
名
受診者⑤フリガナ
セイ
メイ
受診者⑤性別
男
女
受診者⑤生年月日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
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28
29
30
31
日
受診者⑤希望コース
Ａ健診
Ｂ健診
Ｃ健診（協会けんぽ加入者で、35歳以上75歳未満のみ選択可能）
受診者⑤協会けんぽの保険証情報
Ｃ健診を選択された方のみ入力
（Ａ・Ｂ健診は入力不要）
記号： 番号： 保険者番号（8桁）：
受診者⑤オプション
（任意・複数可）
肺
超
子
ピ
前
骨
乳
ペ
通信欄（ご質問等がありましたらご入力下さい）
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