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第13回 遠隔「霊を切る」申込フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了

▼あなた様のお名前必須
(例)虎杖 悠仁
※姓と名の間は1マス空けてください。

▼よみがな必須
(例)いたどり ゆうじ

名字と名前の間は1マス空けてください
▼メールアドレス必須

確認用
間違いがないかもう一度ご確認ください

<ご注意>
docomo、au(ezweb)、softbank(vodafone)等の携帯電話会社のメールアドレスをお使いの場合、下記のドメインが受信できるように設定してください。

@powerspot-koenkai.com

※設定されていない場合は、弊社からのメールが受信できない可能性があります。
※スマホであれば、G-mailやicloudメール等の利用を推奨いたします。

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▼日中に連絡をとりやすい電話番号必須
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※基本的にはメールでのご連絡となります。どうしても必要な場合のみお電話する場合がございます。

▼「霊を切る」対象は何名様ですか?
必須
お申込み対象
単価
人数
小計
2/28(日)【大人】
5,000円
2/28(日)【高校生以下】
2,500円
[合計]

▼お支払い方法必須
※お申込完了後、入金先情報を記載した自動返信メールをお送りします。

※送金手数料はお客様でご負担ください。
※送金手数料はお客様でご負担ください。
★お申込み後、自動的に決済画面へ遷移しますので、決済を完了させてください。
※Apple Pay / Google Pay・・・対応開始

★ご入金予定日(銀行振込)必須
2/ 
事前のご入金を原則としております。実施前日までのご入金をお願いいたします。
★ご入金予定日(ゆうちょ振替)必須
2/ 
事前のご入金を原則としております。実施前日までのご入金をお願いいたします。
▼【大人】全員の「氏名+(よみがな)+都道府県名」必須
<例>
五条 悟(ごじょう さとる)東京都
夜蛾 正道(やが まさみち)東京都
Joe Biden(ジョー・バイデン)ペンシルベニア州(米国)

★【大人】のご入力はこちら
(上記の例にならってご記入ください)
 ↓↓↓


※なしの場合は「なし」と入力してください(未入力だと先へ進めません)。

※申込者ご本人も対象の場合、記入必須です。

※姓と名の間は1マス空けてください

※1名ごとに改行してください

※都道府県名のみご記入ください
(市町村名以降は不要)
(実施時に居る場所ではなく、住居地の都道府県名です)

※海外の場合、日本の都道府県に相当する行政区名をご記入ください

▼【高校生以下】全員の「氏名+(よみがな)+都道府県名
<例>
伏黒 恵(ふしぐろ めぐみ)東京都
釘崎 野薔薇(くぎさき のばら)岩手県

【高校生以下】のご入力はこちら
 ↓↓↓


▼特記事項(100文字以内)
<お願い>
ご入金いただく際(特に銀行振込の場合)、お名前の前に受付番号を入力してください。
※受付番号は、自動返信メールに記載しております。
ご協力をお願いいたします。
<クレジットカード決済をご選択の場合>
お申込み後、決済画面に自動遷移しますので、画面をすぐに閉じないでください。