入力内容保存/読込

足裏快感!主庵(しゅあん)ご予約・
お問い合わせフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
当サロンで行うリフレクソロジーはリラクゼーションであり、
治療・医療行為を行うものではありませんのでご了承くださいませ。
既往歴や現在医師により診断を受けている症状の内容、
医師にマッサージや運動などを控えるように注意のある方は、
恐れ入りますが施術ができないことがございます。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
生年月日必須
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
既往症必須
現在、病院で治療を受けている疾病がありましたらお知らせください。なければ「特になし」とご記入ください。
ご希望のコース必須
ご予約お申し込み・お問い合わせ必須
記入例:
・2月3日(土)朝6時よりレギュラーコース予約希望ですが、空いていますか?
・○○について質問です。