入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
ギフトチケットご利用フォーム
ギフトチケットのご利用ありがとうございます。
以下にご利用の個数をご入力くださいませ。
必須
商品名
単価
注文数
小計
ギフトチケット利用『Onlyワン!クリーム』
0円
個
円
[送料]
円
[合計]
円
お客様情報をこちらにご入力ください。
お名前
必須
姓
名
様
フリガナ
必須
セイ
メイ
様
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
愛犬のお名前
必須
愛犬のお名前(アルファベットで)
必須
例:SORA
愛犬の犬種
必須
愛犬の性別
必須
男の子
女の子
愛犬の体重
必須
kg
愛犬の生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
1週間のお散歩回数(平均)
必須
毎日
週に4〜5日
週に2〜3日
週に1回
お散歩はしない
1回のお散歩にかける時間
必須
10分以下
10〜30分
30〜1時間
1時間以上
お散歩に行く時間帯
必須
早朝(〜6時)
朝(〜10時)
お昼前後(〜14時)
夕方(〜17時)
夜(18時〜)
きっちり決まっていなくても、比較的多い時間帯をご選択ください
愛犬の食事の量
必須
多め
普通
少なめ
愛犬が飼い主様と離れる時間
必須
1日10時間以上
1日5時間以上
1日3時間以上
愛犬と離れることはほぼない
愛犬の既往症・アレルギー
愛犬の手術歴
手術歴があればこちらにご記入ください
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
送付先住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
納品書・領収証のご希望
必須
納品書
領収証
どちらも希望しない
シークレットコード
必須
ギフトチケットの裏側左下に記載のシークレットコードをご入力ください。
(読みづらい場合は分かる範囲でのご入力をお願いいたします)
愛犬のお写真
4Mバイトまで
複数ファイルを送るには
愛犬のお写真の雰囲気からブレンド内容を調整することもございますので、差し支え無ければお気に入りのお写真の添付をお願いいたします。
連絡事項など
連絡事項等ございましたら、こちらにご入力ください。
当社のサイトをご利用いただくにあたり、必ずお読みください。
また、商品をご購入された場合には、当社の個人情報保護への取組みに関して同意を頂いたものと致します。
◆個人情報の定義
当社では、個人情報を以下のように定義しています。
1.電話・FAX・ハガキ・インターネット・Eメールなどにより収集した個人情報
2.商品ご購入時にご提出頂いた個人情報
3.お客様とのアフターサービスの過程で知り得た個人情報
◆個人情報収集の目的
お客様より収集致しました個人情報は、以下のような目的で使用致します。
1.当社で提供するサービスのため(DM、メール配信等の送付など)
◆個人情報の使用と委託
当社では以下の内容を実行し維持するよう努めます。
1.個人情報は、前述の目的以外には使用、委託致しません。
2.前述の用途以外で個人情報を使用・委託する場合には、必ずご本人に事前に通知し、同意を頂いた上で行います。ただし、警察機関や裁判所などの法的機関より開示請求があった場合、法律に基づき開示することがあります。あらかじめご了承ください。
3.個人情報に関する法令およびその他の規程を遵守致します。
◆個人情報の訂正・削除
個人情報は、常に正確かつ最新の状態で管理するよう努めております。
1.個人情報の訂正・削除のご依頼は、担当窓口tetearoma.y@gmail.comまでご連絡お願い致します。速やかに手続きを行います。
2.個人情報の訂正・削除のご依頼に対応する際、登録されているご連絡先に折り返し連絡を入れる等の方法で、ご本人様の確認を取らせて頂く場合もございます。
◆個人情報の外部委託
外部に業務委託する際、DM配送等で個人情報を預託する場合があります。
委託処理を行う場合には、委託先を選定し、機密保持契約を結んだ上で行います。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。