協会年会費振込フォーム（各自更新用）

日本マインドブロックバスター協会の協会年会費振込フォーム（養成講座卒業の翌年以降の更新用）です。
振込日がずれることの無いよう、振込後にフォームから報告していただきますよう、ご協力をお願いいたします。

【振込先】
銀行名：三菱東京UFJ銀行
支店名：港南台支店
種別：普通
口座番号：0619985
口座名義：カ）アビリティルート

＊は入力必須です。
お名前（契約書記載氏名）＊

※登録名＝契約書に記載された氏名をご入力ください
※姓と名との間はスペースを空けないでください
ふりがな＊
卒業区分＊
学校名＊
 校  
インストラクターは「主宰学校名」
養成講座卒業生は「養成講座卒業校名」を
入力してください。
メールアドレス＊

確認用
※ドメイン mindblock-buster.jp からのメールが受信できるようにご設定ください。
振込日＊

※mm/dd 半角数字でご記入ください。
振込名義＊