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★第12回JPSDR研修（2018.07.21-22/仙台）★受講申込

1) お名前・博士号をお持ちの方は取得年 （例：災害太郎 2017)
2) ふりがな
3）ローマ字（名・姓）
（例：Taro Saigai）
4）非会員の方必須
4）は、非会員で応募と同時にご入会希望の場合は、「4）入会希望」とご記載ください。
性別必須
1) 所属機関所在地都道府県名
2) 所属機関
（当日配布の受講者名簿に掲載します）
3）所属機関の区分（以下からご記載ください）
・病院
・保険薬局
・行政
・教育
・その他（内容を記載してください） 必須
災害支援経験（なるべく詳しく）必須
災害研修参加歴（JPSDRやPFA、またそれ以外も）必須
薬剤師歴必須
参加日必須

21日は職種を問いません。
22日は薬剤師免許を有する方のみ参加可です（会員・非会員は問いません）。
メールアドレス（なるべくPCアドレスを）必須

確認用
受講生の皆様にはBCCで随時情報を送信します。携帯メールアドレスですと、はじかれてしまうことがありますので、PCアドレスをご登録いただくか、もしくは携帯メールアドレスご希望の場合は、jpsdr@saigai-pharma.jpからのメールを受信できるよう携帯の設定をお願い致します。
日本災害医療薬剤師学会 災害医療支援薬剤師（A-D全ての講義受講をし、登録申請が受理された会員の方）ですか？必須
★災害医療支援薬剤師の方のみ★
講義可能な講義がありましたら選択してください（必ずしも依頼する訳ではございませんのでご了承ください。）
5月7日までに応募された場合、講義をお願いする場合もありますが、必ずしも依頼するとは限りませんのでご了承ください。5月7日を過ぎた応募の場合も選択をお願いします（今後の参考にさせて頂きます）。