藤田玲と行く
ーあなたと台湾行きたいわ~んー

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区分
会員番号
希望発着地
希望部屋タイプ

※但し、ご希望に添えない場合がございます。
振替希望 
※1人部屋利用をご希望された方はご回答ください。
※抽選となった場合、相部屋定員利用への振替を希望されますか?
同室希望者

※必ず相手の方に了承をとった上で、フルネーム(漢字)をご入力ください。
 (2名定員相部屋利用 ※3名1室はホテルの都合上承ることができませんので予めご了承ください。)
※双方の記述が異なる場合は同室にならない場合もございますので、ご注意ください。
同グループ希望者

※同室希望者以外に参加されるご友人がいらっしゃる場合、
 必ず相手の方に了承をとった上で、フルネーム(漢字)をご入力ください。
※双方の記述が異なる場合は同グループにならない場合もございますので、
  ご注意ください。
残金の支払い方法

※ローンのご利用はご希望に添えない場合もございます。

旅券パスポート

※パスポートをお持ちでない方は、参加確定後パスポートの取得をお願いします。
パスポートに記載のローマ字表記のお名前
Familly name 
Given name 

 入力例      YAMADA           NAOKO
※パスポートをお持ちでない方は、取得予定のお名前(ローマ字)をご入力ください。
※ご入力いただいたお名前で航空券等の手配をいたしますので、お間違いのないように正確にご入力ください。
※姓名の逆入力やローマ字入力を一文字でも相違しますとご参加いただけません
旅券番号
発行年月日
西暦  年  月  日 
未婚・既婚
旧姓(既婚の方) 
※既婚の方はパスポートのお名前が旧姓か新姓かの確認をお願いいたします。
国籍
国名(外国籍の方) 
職業

その他の方 
旅行中の連絡先

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お振込み日(支払日)
 月  日 
※お客様がお振込みをされた日時をご入力ください。
お振込み金額
 円  
※お客様がお振込みをされた金額をご入力ください。
お振込み金融機関

※お客様がご使用(お振込み)された金融機関をご入力ください。

備考

※アレルギーをお持ちの方はご入力ください。
※お振込みの際、お振込み人(お客様のお名前)の後に、日中連絡先のご入力ができなかった(忘れてしまった)場合は、その旨をご入力ください。
※ご参加者名と違う名義でお振込みされれた場合はその内容をご入力ください。
保護者の同意

※未成年の方は保護者の同意が必要となります。
保護者氏名 保護者電話番号  -  -