入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
田中一人のカウンセリング申し込み
ご希望のセッション方法
(複数選択して、のちに決めることもできます)
必須
Facebookメッセンジャー音声通話
Facebookメッセンジャービデオチャット
電話
非常事態宣言発出中は対面によるセッションは承れません。
セッション日時、第一希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
15
30
45
分
セッションは60分です
第二希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
15
30
45
分
第三希望
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
15
30
45
分
田中のスケジュールの関係で、1~3のご希望の日時に添えない場合は、この後のメールで近い日時を相談させていただきます。
また、このフォームでは指定できませんが、「午前1時スタートまで」受付可能ですので、その場合は下記の「相談を受けたい内容」の欄にお書き添えください。
お名前
必須
フリガナ
必須
生年月日
必須
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
必須
-
-
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
このカウンセリングを知った理由
巡禮記ブログ
巡禮記facebookページ
アメブロ
友人知人からの紹介
検索エンジン
須佐厳のカウンセリングを知ったルートをお答えください。
複数選択可
これまで受けたカウンセリングやセッションについてお答えください
占い系
自己啓発系
スピリチュアル系
ヒーリング系
新興宗教系
心療内科系
恋愛系
労働系・産業系
その他
今までどんなカウンセリングを受けましたか?
複数選択可
その結果はいかがでしたか?簡単でいいのでお答えください
★では、今回のカウンセリングで相談を受けたい内容をお答えください。箇条書きがいいです。
必須
◎田中一人のセッションに至った経緯や、上記の相談内容の詳細、
あるいは、叶えたい赤裸々な欲望をそのままお答えください。
必須
ご希望のお支払方法をご指定ください
必須
銀行振込
クレジットカード決済(PAYPAL)
カウンセリング料は60分2万円です(税込)。後程ご案内して、セッションまでにご決済くださいますようお願いしております。
ご記入ありがとうございました、お申し込み後自動返信メールと、ご希望日時についての結果をご案内するメールをお届けします。どうぞよろしくお願いいたします。
がんばってこの災禍を乗り切りましょう!
田中一人 感謝
内容確認画面へ