入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ウェルネスデザイン・アカデミーお申し込みフォーム
2023年12月27日夕方以降の年末年始のお申込み・ご入金につきましては確認のご連絡が年明け1/5以降になりますことをあらかじめご了承くださいませ。
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
メールアドレス
必須
確認用
Instagramアカウント
必須
電話番号
必須
-
-
講座当日、緊急で連絡することがありましたら、お電話させていただくことがありますので、ご入力をお願いします。
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
受講希望の講座を選択してください。すべて税込み価格です。
【PAYPAL月謝】と記載のあるメニューのみPayPal決済での分割払いが可能です。お申込み後に自動でお送りするメールに決済URLが記載されておりますので、そちらからお手続きくださいませ。
それ以外のメニューは銀行振込もしくはPayPalの一括払いでお支払いくださいませ。
必須
商品名
単価
注文数
小計
スタンダードコースのみ
148,000円
個
円
スタンダードコース+ディプロマ
183,000円
個
円
ゴールドコースのみ
188,000円
個
円
ゴールドコース+ディプロマ
223,000円
個
円
【PAYPAL月謝】スタンダードコースのみ(24,700円×6回払い)
0円
個
円
【PAYPAL月謝】スタンダードコース+ディプロマ(30,500円×6回払い)
0円
個
円
【PAYPAL月謝】ゴールドコースのみ(31,400円×6回払い)
0円
個
円
【PAYPAL月謝】ゴールドコース+ディプロマ(37,160円×6回払い)
0円
個
円
[オプション]ママのためのホリスティック生化学講座
115,000円
個
円
[オプション]メタトロン個人セッション(2回分・関西サロンのみ)
24,000円
個
円
[合計]
円
お支払い方法
必須
銀行振込
PayPal決済
どちらをご覧いただき、お申込みくださいましたか?
必須
Instagram
ブログ
Facebook
メルマガ
その他
受講規約への同意
必須
同意します
下記ページの「ウェルネスホームケアアカデミー」受講規約をご確認ください。
https://peraichi.com/landing_pages/view/wellnessacademy
ホリスティック栄養セラピー受講歴
必須
未受講
受講済
備考欄
内容確認画面へ