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講座・講演 御依頼用フォーム

この度は当団体の活動にご興味を持ってくださり、そして講演・講座の開催をご検討くださいましてありがとうございます。

このご縁に感謝し、ご依頼くださった主催者様、ご参加くださる皆様にとって有意義な時間にしていただけますよう、ご一緒に準備を進めさせていただきたいと思います。

今回のご依頼に関しまして、確認させていただきたい事がございますので、お手数ですがこちらのフォームにて詳細をお聞かせくださいますと幸いです。

どうぞよろしくお願いいたします。
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担当者の方について教えてください

・メールアドレスとお電話番号については連絡の取りやすいもので
 お願いいたします。
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ご所属*

今回ご依頼くださる団体名をご入力ください。
メールアドレス*

確認用
電話番号*
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ご希望の連絡方法*

講師のご希望はありますか?*
講演・講座のご希望や会場等の詳細について教えてください
開催希望日時*

開催希望日を第3希望までお答えください
ご希望の講演・講座テーマ*

ママ向け、パパママ向け、支援者向けや
主催者側として参加者に伝えたい事、
参加者にこれだけは持ち帰ってもらいたい事、
清水に講演を依頼した理由や背景などをお聞かせください。
できるかぎり希望に沿った内容でお話しさせていただければと思います。
参加対象者*

参加していただく方の詳細についてご入力ください
参加予定人数*

おおよその人数をご入力ください
ご予算*

講師料+交通費+必要に応じて宿泊費
※講師料と交通費・宿泊費は別でご提示いただけるとありがたいです。

会場の詳細・アクセス*

会場の名称、住所、電話番号、アクセス詳細、公式HPのURL等を教えてください
講演・講座のスタイル*
設備*

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メッセージ

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