入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
【2018年9月24日】恋愛成就のワークショップ
お申し込み・お問い合わせフォーム
夢大入学手続き中の方もお申し込みいただけます。
参加したいけれど迷っている方も、
講師へのメッセージを書いてお送りいただければ
折り返しご連絡いたします。
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
PCよりご連絡をさせていただきますので
PCメールの受信設定がされている
メールアドレスをお願いいたします。
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
夢大生ですか?
必須
はい
いいえ
夢大学生番号
必須
夢大生でない方は、無しとご記入ください。
夢大入学手続きの方は、学生番号待ち
とご記入ください。
ワークショップ受講料
必須
夢大生 21,600円(税込)
一般の方 54,000円(税込)
受講料お支払い方法
必須
銀行お振込
Paypal(クレジットカード決済)
問い合わせしてから参加を決めたい
このワークショップで何を楽しみにされていますか?
講師へのメッセージ・お問い合わせがありましたらこちらからどうぞ
このフォームからお申し込み・お問い合わせいただきますと、
すぐに自動返信メールをお届けするようにしていますが、
まれに迷惑メールフォルダに入ることがありますので、
すぐに届かない場合は、a.kubo.yumedai@gmail.comまで
ご連絡いただければと思います。
内容確認画面へ