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【所要時間】約30分
1.お時間に余裕をみてご記入ください。
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【締め切り】
問診票ご提出の期限をHP「初診の方へ」でご確認ください。
ご連絡なく期限内に届かなかった場合キャンセルとみなしますのでご注意ください。
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ご予約はお済みですか？必須

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西暦  年  月  日 
性別必須
【重要】
1.治療するお部屋について
原則治療は2階で行っていますが、やむを得ない事情がある方は1階での治療を行っています。
※1階での治療は、毎回お部屋のご予約と使用料 500円が必要です。
※通常はトレーニング室として利用していますので、 お部屋のご予約がない場合、ご利用いただく事ができません。

2.付き添いについて
※治療の都合上、原則として付き添いは１名様までとしております。
　２名様以上ご希望の場合は、前もって必ずご相談ください。
※１階にてお待ちいただくことができます。
1階での治療を希望しますか？必須
付き添いはありますか？必須
電話番号必須
 -  - 
携帯電話をお持ちの方はそちらをご記入ください
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

部屋番号までご記入ください
ご職業必須

普段の身体環境を把握するため、なるべく具体的にご記入ください。
当クリニックを知ったきっかけ（紹介者等）
当クリニックを受診する症状についてお聞かせください
いつから、どのような症状がありますか？必須
既往歴などについてお伺いします
今までにかかった大きな病気は？（手術、大きなケガについてもご記入ください）
かかったことのある感染症は？

その他 
同居のご家族を全員ご記入ください必須

（例）夫、義母、子ども2人（姉7歳、弟5歳）など
両親や兄弟姉妹で以下の病気にかかった人がいますか？

誰が何の病気にかかりましたか？ 
今かかっている医療機関は？
今飲んでいる薬はありますか？
当院を受診するにあたって心配なこと、確認したいこと、伝えておきたいことは？
現在の体調についてお伺いします
身長
 cm   kg  平熱  ℃くらい  
これまでの体重の増減は
血圧　大体の目安は？（分かる方のみ）
最高と最低 
アレルギー（薬、食べ物、ハウスダスト、花粉、動物など）
便通
 日に   回くらい  
便通　よく当てはまるものがあればチェックしてください。
風邪

年に  回くらい  治るまで  日くらい体調が悪い  
アトピー性皮膚炎

その他皮膚の状態（アトピー以外で、あれば）

血色が悪い、くすんでいる、赤ら顔、乾燥、湿疹、じんましん、帯状疱疹、水疱、膿疱など
頭皮
主な呼吸は
いびき
口腔内
疲労
体の冷え
冷える箇所 
むくみはありますか？
コリ・痛み・めまいはありますか？
その他、体質について（あれば）
女性の方に質問です
月経（当てはまるものいくつでも）
更年期障害
生活についてお伺いします。
睡眠について当てはまるものはありますか？
現在運動習慣がありますか？または過去にしていましたか？ 必須
食事時間
外食の回数
 食くらい  
就寝前2時間以内に食べることは
主食について、一番多いものを選んで下さい。
朝食 
昼食 
夕食 
以下の食材を食べる頻度は？（おおよそで結構です）
お米 
パン、麺など小麦製品 
牛乳やヨーグルトなど乳製品 
お惣菜、コンビニ食品 
冷凍、加工食品 
↑ハム、ベーコン、ちくわなどの加工品、レトルトパウチ入り食材、カップ麺なども含みます。
フルーツ 
間食 
特別な食事法 
嗜好品
嗜好品 

その他 
１日全体で食べるごはん（お米）の合計量は？
大人用茶碗でおよそ
飲み物
主に飲むもの 
それ以外に飲むもの 
アルコール 
生活（日用品など）についてお伺いします。
電磁波
スマホ、携帯電話、パソコン 1日  時間くらい使用  
寝るときのスマホや携帯電話の置き場 
※お子様の場合は、ご家族が置かれている場合も含みます。
記入例… 枕元（父使用）リビング（母使用）など
ハイブリッドカー 
電子レンジ 
IHコンロ 
電気カーペット、電気毛布 
日用品について　※使っていないものは空欄可
洗たく洗剤 
柔軟剤 
キッチン洗剤（食器用） 
※お子様など、直接ご本人は使っていない場合でも、【家庭でご使用になっているもの】を記入してください
シャンプー、コンディショナーなど 
歯みがき粉 
基礎化粧品 
サプリメント 
ヘアカラー
ヘアカラー 
ペット（飼っている方は場所と種類も）
ペットの種類 
ご回答お疲れ様でした。質問は以上です。

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