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問診票

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都道府県
市区町村
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建物名
ご職業必須

普段の身体環境を把握するため、なるべく具体的にご記入ください。
当クリニックを知ったきっかけ(紹介者等)
当クリニックを受診する症状についてお聞かせください
いつから、どのような症状がありますか?必須
既往歴などについてお伺いします
今までにかかった大きな病気は?(手術、大きなケガについてもご記入ください)
かかったことのある感染症は?

その他 
両親や兄弟姉妹で以下の病気にかかった人がいますか?

誰が何の病気にかかりましたか? 
同居のご家族
今かかっている医療機関は?
今飲んでいる薬はありますか?
ホメオパシーを使ったことは?
当院を受診するにあたって心配なこと、確認したいこと、伝えておきたいことは?
現在の体調についてお伺いします
身長
 cm   kg  平熱  ℃くらい  
これまでの体重の増減は
血圧

最高と最低 
アレルギー(薬、食べ物、ハウスダスト、花粉、動物など)
便通
1日  回くらい  
便通 よく当てはまるものがあればチェックしてください。
風邪

年に  回くらい  治るまで  日くらい体調が悪い  
アトピー性皮膚炎

いつ頃から? 
症状が出る部位 
頭皮
その他皮膚の状態(あれば)
主な呼吸は
いびき
疲労
体の冷え
冷える箇所 
むくみはありますか?
コリ・痛み・めまいはありますか?
口腔内
虫歯 
歯科金属(歯の詰め物)
歯周病
歯周病 
歯科検診
検診を定期的に 
噛み合わせ、歯並び
その他、体質について(あれば)
女性の方に質問です
月経
月経痛
更年期障害
生活についてお伺いします。
睡眠について当てはまるものはありますか?
現在運動習慣がありますか?または過去にしていましたか? 必須
食事時間
就寝前2時間以内に食べることは
主食について、一番多いものを選んで下さい。
朝食 
昼食 
夕食 
以下の食材を食べる頻度は?(おおよそで結構です)
お米 
パン、麺など小麦製品 
牛乳やヨーグルトなど乳製品 
フルーツ 
冷凍食品、加工食品 
↑ハム、ベーコン、ちくわなどの加工品、スナック菓子も含みます。
コンビニ食品 
甘いもの 
特別な食事法 
嗜好品
嗜好品 

その他 
飲み物
主に飲むもの 
それ以外に飲むもの 
アルコール 
生活(日用品など)についてお伺いします。
電磁波必須
スマホ、携帯電話、パソコン 1日  時間くらい使用  
寝るときのスマホや携帯電話の置き場 
ハイブリッドカー 
電子レンジ 
IHコンロ 
電気カーペット、電気毛布 
使っている日用品について ※使っていないものは空欄可
洗たく洗剤 
キッチン洗剤(食器用) 
シャンプー、コンディショナーなど 
歯みがき粉 
基礎化粧品 
サプリメント 
ヘアカラー
ヘアカラー 
ペット
ペット 

ペットの種類 
ご回答お疲れ様でした。質問は以上です。

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