入力内容保存/読込

グロワーズクラブお申込みフォーム

          ブドウを育てワインをつくる人
         ウッディファーム&ワイナリー
             グロワーズクラブ
       平成30年度会員に、下記の通り申込みます。
お名前必須
※振り込み人名義と同じでお願いします。       姓 
名 
ふりがな必須
姓 
名 
年齢必須
 才 ※20歳未満の方はお申込みできません。  
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
お申込み口数必須
※1口3万円(消費税込)お一人様3口まで申込みできます。 
メールアドレス必須

確認用
メッセージ

お申込みの前に全ぺージのグロワーズクラブ会員契約条項(pdfデータ)を必ずお読みください。
▽上記フォームに必要事項をご記入の上、ご送信ください。
▽申込口数分の入会金を申し込み下記口座へお振り込み下さい。(手数料がお申込み者負担となる場合があります)。

ゆうちょ銀行 記号・番号 185802300781
他の金融機関からの場合
【店名】八五八【店番】858【貯金種目】普通預金
【口座番号】2030078 【口座名義】ユ)ザオウウッディファーム

振り込み日をもって契約成立とし、振り込み確認後にグロワーズクラブ会員証を送付させていただきます。