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第2回 キッズランニングスクール 2018
1家族単位でのお申し込みをお願い致します。
お申し込みにあたっては参加者全員の氏名をご記入ください。
本イベントの参加者は、イベント開催中に撮影したビデオ、写真等の使用を承認していただける方とさせていただきます。
なお、同時開催の板バネ義足体験への参加申し込みをご希望の場合は、別途第2回キッズランニングスクール2018 板バネ義足体験の申し込みフォームからのお申し込みをお願い致します。
手や足に障がいがあり義手や義足を使っているお子様につきましては障害者手帳の有無の☑︎後のご記入までお願い致します。
参加されるお子様の対象年齢のご兄弟姉妹、お友達(1名まで)で本イベントへの参加をご希望される場合も同様にご記入をお願い致します。
申込後、後日折り返しご連絡させていただき、内容確認の上、最終的に参加登録となります。参加登録後に改めて詳細をご連絡致します。
申込者氏名
(保護者様)
必須
電話番号
必須
-
-
当日連絡のとれる番号をお願い致します。
メールアドレス
必須
確認用
utssikrs-office@umin.ac.jpより後日ご連絡いたします。メールの受信設定のご確認をお願いいたします。
居住都道府県
必須
お子さん①
必須
お名前はかな入力でお願いいたします。
姓
名
年齢
歳
性別
男
女
身長
cm
体重
kg
手帳
あり
なし
右
左
上腕・義手あり
前腕・義手あり
手部・義手あり
大腿・義足あり
下腿・義足あり
足部・義足あり
上腕・義手なし
前腕・義手なし
手部・義手なし
大腿・義足なし
下腿・義足なし
足部・義足なし
その他(備考欄に詳細をご記入ください)
足の障がいがある場合は差し支えのない範囲でご記入ください
足部サイズ
cm
断端長
cm
床〜断端末の長さ
cm
義肢使用年数
年
手や足の障がいの状態について
手や足の障がいの状態を差し支えない範囲でご記入ください
現在使用している義肢や装具について
現在使用している義肢・装具を差し支えない範囲でご記入ください
*種類・作成施設・スポーツ用をお持ちの方は種類と持参予定か など
Tシャツのサイズ
必須
当日着用していただくTシャツを準備いたします。お子さんのTシャツのサイズを教えてください。
100㎝
120㎝
140㎝
お子さん②
お名前はかな入力でお願いいたします。
姓
名
年齢
歳
性別
男
女
お子さん①とのご関係
Tシャツのサイズ
当日着用していただくTシャツを準備いたします。お子さんのTシャツのサイズを教えてください。
100㎝
120㎝
140㎝
お子さん③
お名前はかな入力でお願いいたします。
姓
名
年齢
歳
性別
男
女
お子さん①とのご関係
Tシャツのサイズ
当日着用していただくTシャツを準備いたします。お子さんのTシャツのサイズを教えてください。
100㎝
120㎝
140㎝
同伴されるご家族様①
必須
姓
名
お子さんとのご関係
同伴されるご家族様②
姓
名
お子さんとのご関係
上記欄以上に参加されるご家族様がいましたら、下記に追記ください。
またその他何かございましたらご記入をお願い致します。
メッセージ
その他、何かございましたら備考欄にご記入ください。
備考欄
入力していただいた個人情報について、不正アクセス、紛失、漏洩等が発生しないよう安全対策を実施します。入力していただいた個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。
個人情報は事務局にて厳重に管理し、本イベント開催の目的以外では使用いたしません。
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