入力内容保存/読込

電話カウンセリング・コーチング 受付フォーム

保護者様必須
 姓   名 
セイ 
メイ 
お子様必須
 姓 
 名 

セイ 
メイ 
お子様の生年月日必須
西暦  年  月  日 
メールアドレス必須

確認用
携帯電話番号必須
 -  - 
解決したい問題必須
※今すぐ解決したい問題を、選択項目よりお選び下さい。
親子・家族関係 
学校・進路関係 
体調不良・体質改善 
件 名必須
※ご相談内容を 一言で要約して 教えて下さい。
ご相談内容必須
※相談内容:不登校期間・家族構成・現在の状況 等、解決したい問題を具体的に教えて下さい。
電話カウンセリング・コーチング ご希望時間をお選び下さい。必須
カウンセリング時間
料金
回数
小計
◆電話カウンセリング 90分(1時間30分)
20,000円
◆電話カウンセリング 180分(3時間)
30,000円
◆電話カウンセリング 300分(5時間)
40,000円
[合計]
ご使用になりたい通話サービス必須
LINE をご利用の方
LINE ID  
Skype をご利用の方
Skype 名 
※Skype名はアカウント作成時のユーザー名で、表示名ではありません。
【確認方法】Skypeアプリを起動し、サインイン。
ご自身のアカウントアイコンをクリックするとプロフィール詳細が表示され、Skype名が確認できます。
電話カウンセリング 希望日時必須
第1希望日  月  日  時  分
ご希望の電話カウンセリング日時を、最低でも1つご記入下さい。
第2希望日  月  日  時  分
第3希望日  月  日  時  分
その他・ご要望
ご要望などがございましたら、こちらにご記載下さい。
お支払い方法について ※どのコースも前払いになります。
・銀行振込(振込手数料は、お客様負担でお願いします)
・PayPal 決算(手数料 無料)

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

 個人情報の取扱いについて