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熱対医団　物資希望フォーム

熱対医団（復興作業熱中症対策医師看護師支援団）への、復興支援者、支援団体の物資希望フォームです。

熱中症対策の天然塩が必要な場合はこちらのフォームから教えてください。可能であれば、作業に行く前に余裕を持って取りに来ていただけると助かります。遠方の場合は発送いたします。※発送は多人数の場合、もしくは継続的な支援活動にあたるグループを対象にしています。

熱中症対策や復興支援作業にあたり、ご質問やこういう物が欲しいという希望などもメッセージいただければ助かります。ぜひ、現場の声を教えてください。

物資の状況によっては、すぐに引き渡し、発送ができないことも考えられます。ご了承ください。事務局からの連絡をお待ちください。

事務所：医療法人まえだ診療所 災害支援事務局（診療所横の家屋）
〒701-0205 岡山県岡山市南区妹尾８４０−１１
地図 ⇒ https://goo.gl/maps/NfKRBM2cFEB2
Email：info@netsutai-idan.com

事務局：080-3168-3804 (担当：めぐり）
●fbページ：https://www.facebook.com/nettaiidan/
お名前必須

物資を引き取りに来られる方、もしくは責任者のお名前を教えて下さい。
団体名

所属する団体や関連する団体があれば教えてください。複数可、ホームページやfacebookページなどがあれば入力していただければ助かります。
電話番号
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連絡が取りやすい番号をご記入ください。
メールアドレス

確認用
作業に当たられている人数や活動期間

例）5名のボランティアグループ、3回目の参加。
・20名の団体、1ヵ月間など。
・作業に当たる友人に渡したい、5名ほど。
希望の受け取り方法必須
発送先住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

発送をご依頼された場合はこちらから、発送先住所をお知らせください。西日本豪雨被害の復興作業にあたっている方、その支援をしている方や団体が対象になります。
物資の活用方法必須

物資の活用方法を選んで下さい。その他を選択された方は下のボックスに活用方法をご記入ください。
メッセージ

熱対医団の活動に対してご要望やメッセージがあればご自由にご記入ください。スタッフが記入した場合は記入者の名前を書いておいて下さい。