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問診表

診察券番号
お名前必須
かな 
漢字 
生年月日必須

(例1950年12月1日⇒19501201)
性別
郵便番号・住所

郵便番号に続き、住所を記載してください。
診察券番号をお持ちの方は省略してください
電話番号

診察券番号をお持ちの方は省略してください
症状必須
その他の場合は記載してください
体温

熱がある場合はチェックしてください
今までにかかった病気

今までにかかったことがある病気をかいてください。
アレルギーがあれば書いてください。
現在飲んでいる薬はありますか?必須