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第１４回水戸地区ＭＣＬＳ標準コーススタッフ応募フォーム
（モニター・タスク）

１　名　　　称：第１４回水戸地区ＭＣＬＳ標準コース
２　日　　　時：平成２９年６月４日（日）８:３０～１８:００
３　場　　　所：常陸大宮市消防本部
　　　　　　　　茨城県常陸大宮市姥賀町６２１
４　管理世話人：救急救命士　水戸市消防本部　　　　　　　　飯塚　　隆
５　世　話　人：医　師　　　水戸済生会総合病院　　　　　　須田　高之
　　　　　　　　医　師　　　　　　　　　　　　　　　　　　鶴岡　　信
　　　　　　　　救急救命士　水戸市消防本部　　　　　　　　大津　　豊
　　　　　　　　救急救命士　那珂市消防本部　　　　　　　　秋山　愛弘
　　　　　　　　救急救命士　常陸太田市消防本部　　　　　　川上　裕之
　　　　　　　　救急救命士　ひたちなか・東海広域消防本部　打越　哲也
６　コース担当責任医師(ＣＭＤ)：戸田中央総合病院　　　　　大塩　節幸
　　コース運営担当者１(ＣＣ)　：常陸大宮市消防本部　　　　木村　倫之
　　コース運営担当者２(ＳＣＣ)：常陸大宮市消防本部　　　　坂佐井宏幸
７　受　講　者：３０名
８　指導スタッフ：１７名（ただし世話人は含まない）
お名前必須
フリガナ必須
姓 
名 
所　属
(病院名，消防本部名等)必須

例：○○病院　○○科
　　○○本部　○○署　○○出張所
メールアドレス必須

確認用
医療資格必須
所属都道府県必須
連絡先所在地又は住所(勤務先or自宅)必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

電話番号必須
 -  - 
緊急時連絡がとれる番号を入力して下さい。（携帯電話等）
ＭＣＬＳコース参加資格必須

タスク参加の場合はＭＣＬＳプロバイダー認定が必要です。
モニター参加回数

モニター参加者は必ず入力して下さい。
モニター参加コース名

過去にモニター参加しているコース名を入力して下さい。
プロバイダー番号必須
受講インストラクターコース名必須

受講した方のみ入力して下さい。
例：第１回茨城ＭＣＬＳインストラクターコース
日本集団災害医学会への入会必須
学会会員番号

上記で「入会している」と回答した方のみ入力して下さい。
前日打ち合わせ必須

前日の６月３日（土）に事前準備及び打ち合わせを行う予定です。
懇親会について必須

前日の６月３日（土）の夜に懇親会を行う予定です。
前日宿泊の有無必須

実費負担になります。
招聘状必須
招聘状送付先
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

例：○○消防本部　消防長　○○　○○
ご意見・ご要望等
モニター評価者は、コース当日までに以下の内容を事前確認願います。
①プロバイダー番号
②インストラクターコース修了番号
③タスク参加コース名及び日付
④モニター参加標準コース名及び日付
※ＭＣＬＳモニター参加者評価票に記載するのに必要な内容です。