兼業申請フォーム　（ナノ生命科学研究所事務室担当分）

本フォームからの依頼は、兼業を依頼する本学の職員に内諾済の兼業のみを入力願います。
本フォームによって依頼職員に対し、承諾を求める等のやりとりは一切行いませんので、その旨ご了承ください。

1．機関等の種類必須

国、独立行政法人、国立大学法人、地方公共団体、国・地方公共団体関係機関等

学校法人（国・地方公共団体設置のものを除く）

病院（国・地方公共団体設置のものを除く）

営利企業

その他

1-1．機関等の種類：事業内容必須

具体的に：
・営利企業の場合（事業内容：○○の製造及び販売、△△の研究開発等）
・その他の場合（事業内容：☆☆の助成、□□の調査研究等）　　等記載願います。

2．兼業先機関等名称必須

※機関名は正式名称で入力してください。
（㈱などは使用せず、「株式会社」とご記入ください。）

3．代表者役職必須

4．代表者氏名必須

姓

名

5．所在地必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

6．ご担当者部署必須

7．ご担当者氏名必須

姓

名

8．ご担当者電話番号必須

- -

9．ご担当者メールアドレス必須

10．兼業を依頼する本学の職員
所属必須

金沢大学
本学の教員については、以下でご確認ください。
https://ridb.kanazawa-u.ac.jp/public/index.php

11．兼業を依頼する本学の職員
職名必須

12．兼業を依頼する本学の職員
氏名（フリガナ）必須

全角カタカナで入力してください
セイ

メイ

13．兼業を依頼する本学の職員
氏名（漢字）必須

漢字等で入力してください
姓

名

14．兼業を依頼する本学の職員等
メールアドレス必須

兼業の内諾に際し、やり取りした者（本学職員本人又はその秘書等）のメールアドレスを入力してください。　本件内容が通知されます。

15．依頼する役職名必須

非常勤講師

その他

15-1．依頼する役職名：
具体的な役職名必須

具体的に：
△△△△△委員会委員、理事等具体的に記入願います。

16．職務の具体的な内容必須

非常勤講師の場合は、具体的な講義名を記入願います。
非常勤医師の場合は、具体的な診療科名を記入願います。
その他の場合は、具体的な業務内容を記入願います。
（例）非常勤講師 → 「環境学」の講義を行う。
　　　非常勤医師 → 「小児科」の診療を行う。
　　　その他 → 委員会委員等の場合
　　　　　　　　（具体的に：△△△△△委員会に出席し、指導・助言を行う。）

17．報酬必須

無（旅費のみ支給の場合も含む）

有

18．任期必須

有（委嘱期間あり、または下記に当てはまらない場合）

従事日が１日限りの場合（委嘱期間なし）

従事日が２日以上６日以内かつ総従事時間数が10時間未満の場合（委嘱期間なし）

18-1．兼業予定期間　始期必須

本学承認日から

指定日から

「指定日から」を選択した場合で、貴機関からの依頼が遅れた場合は、始期を「本学承認日から」とさせていただく場合がありますので、あらかじめ了承願います。
始期年月日から

18-2．兼業予定期間　終期必須

終期年月日まで
兼業予定期間が１年を超える場合、必ず任期が明記された規程等を添付くださいますようお願いします。

18-3．右に該当する場合は、必要な書類を必ず添付し提出ください。

10Mバイトまで複数ファイルを送るには
● 兼業予定期間が１年を超える場合、任期が明記された規程等

18-4．職務の形態必須

依頼される職務の形態に応じ、選択の上回数及び従事時間を記入願います。
なお、不定期の場合は、概ね予想される回数及び１回当たりの時間数を記入願います。

18-6．実従事時間数必須

1回あたり時分（休憩時間を除く）
欄が不足する場合は、事務連絡等記載欄に記入願います。
具体的に「従事する時間帯」が決まっている場合は、次に入力願います。
なお、依頼する役職名が「非常勤医師」の場合は、必ず次の「従事する時間帯」を入力願います。
従事する時間帯時分から時分まで（休憩時間を含む）

18-1．従事する日時 (1)必須

年月日