入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
西洋占星術セッション お申込みフォーム
お問い合わせ頂きありがとうございます。
下記の項目にご入力頂けますようお願い致します。
入金先などセッションの詳細については、
ご記入頂いた連絡先に別途お知らせ致します。
ご希望コース
必須
吉方位鑑定 60分 \16,500
ご希望のセッションメニューをご選択ください。
鑑定方法
必須
オンラインセッション(ZoomまたはMessenger通話)
対面セッション(鹿嶋市および近郊)
対面セッション(出張)
※東京都内および出張セッションは出張料金を頂戴します。
(東京都内:7,000円、その他出張:別途相談)
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
メールのドメイン(受信可否)設定をされているお客様、
hinatamasahito@gmail.comを受信できるようご設定願います。
こちらからのメールが届かない場合がございます。
性別
必須
女性
男性
その他
出生情報
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
生年月日・出生時刻(24時間表記)・出生地を分かる範囲でご記入ください。
(例)1980年4月7日 5:30
※出生時間が不明な場合は「出生時間不明」とご記載ください
(例)東京都中央区
※市区町村まででOKです
現住所
必須
吉方位鑑定は自宅を中心に方位判定いたします。現在お住まいの住所の入力をお願いいたします。詳細な住所を伏せたい場合は、番地抜き(地区名)までご回答ください。
ご希望日時
必須
第1希望: 月 日 時~ 第2希望: 月 日 時~ 第3希望: 月 日 時~
申込み状況により、ご希望に添えない場合もございます。
その場合は調整させて頂くこともございますのでご了承ください。
吉方位鑑定で得たいもの
必須
自分の性格・資質
人間関係
パートナーシップ
仕事・学び
起業・ビジネスの発展
不妊治療、妊活の成就
心の悩みの解消
その他
複数選択可能ですが、ご相談件数によっては時間内での回答が難しい場合もございます。その場合は別途ご相談させていただきますのでご了承ください。
吉方位を取ることで得たいものの詳細
相談内容について、詳細をご記入ください。
相性診断の希望や質問などもこちらにお願いいたします。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。