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なないろレディースクリニックからの思い出の絵本プレゼント

■お願い・1
お名前に旧字がある場合、文字化けになる可能性があります。お手数をおかけしますが、最後の補足説明欄にできる範囲でのご説明をお願いします。
■お願い・2
お子様の身長と体重を入力される際、誤った数字を入力されますと再製作になってしまいますので、念のためのご確認をお願いします。
■お願い・3
イラストの高砂薫版には、お父さんの姿が登場しません。 お母さんとお子さんのための画ですので、確認の上選択なさってください。 勘違いされて誤って選択され、作り直しを希望されますと再製作料が発生しますのでご注意ください。

※お申し込み後の製作状況や発送状況についての
お問い合わせは、下記製作出版社へ直接お願いします。
また、製本に関して下記記載の番号から着信がある時がございます。
・ 出版社:株式会社クロスロード
・電話番号:044-829-5067(月〜金・午前9時〜午後5時)
・メールアドレス:customer@crossroads.co.jp
1.お申込者名必須
姓 
名 
2.ご希望のイラストの種類必須

全イラストは下記URLの「画と文」でご覧いただけます。

*ご注意:高砂薫版には「お母さんとお子さん」だけが登場し、
お父さんは描かれていませんので確認の上お選びください。

https://www.crossroads.co.jp/index.php?%E3%82%B0%E3%83%AA%E3%83%BC%E3%83%86%E3%82%A3%E3%83%B3%E3%82%B0%E7%B5%B5%E6%9C%AC
3.産婦人科コード
4.産婦人科名称
5.申し込み日必須
西暦  年  月  日 
6.ご希望の本文の種類必須

ご希望の本文の種類を選択してください。
7.お父さまの姓名必須

扉ページに著者名として記載されます。
著者名が不要の場合は『記載不要』とご入力下さい。
8.お母さまの姓名必須

扉ページに著者名として記載されます。
著者名が不要の場合は『記載不要』とご入力下さい。
9.お子さまのお名前必須

お子さまのお名前は名字なしでご入力ください。
10.ふりがな必須
11.お子さまの愛称

愛称を記入されますと、
2ページ以降のお名前がすべて愛称で記載されます。
12.お子様の身長必須
 センチ  
※お間違えが多い箇所となります、
入力後の再確認をお願いいたします。
13.お子様の体重必須
 グラム  
※お間違えが多い箇所となります、
入力後の再確認をお願いいたします。
14.ご出産年月日必須
西暦  年  月  日 
15.ママの一ヵ月健診日
西暦  年  月  日 
「ママの健診日」を入力してください。
未定の場合は、通信欄にその旨をご記入ください。
※2週間健診の日付ではございませんので、
 ご注意ください。
16.ご連絡先電話番号必須
 -  - 
内容の確認が必要な場合はお電話させていただく場合があります。
17.メールアドレス必須

確認用
18.絵本のお届け先ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

絵本が一ヵ月健診日に間に合わないときは、
ご指定のお届け先に直送させていただきます。
19.通信欄

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