貸与申請書(病院・学校・義肢装具会社対象)　

貸与希望部品必須

施設名必須

住所必須

電話番号必須

- -

貸与希望担当者必須

役職

職種必須

担当者メールアドレス必須

確認用

貸与希望理由必須

貸与希望期間必須

開始　　西暦年月日
終了　　西暦年月日

アンケート必須

貸与期間中に現物を見る・触る可能性のある方について教えてください。

その他の方はご記入ください

メッセージ

一般社団法人ハビリスジャパン　貸与規約　
https://www.habilisjapan.com/kiyaku-s

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注意事項
＊貸与期間　原則2週間～4週間　費用：無料　返送料のみご負担ください。
＊申請書を受け取り後、審査委員会で審議の上、貸与の実施を検討させていただきます。

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