入力内容保存/読込

Mex認定サービス申請フォーム
(行政自主事業・委託事業用)

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
こちらは行政の自主事業または委託事業の申請フォームです。

民間の自主事業の申請はこちらからお願いします。
https://ws.formzu.net/fgen/S20447969/
サービス名/ふりがな
サービス名 
ふりがな 
本サービスの種類

1サービスに1フォームになります
2サービス以上申請する場合には、フォームを分けて申請してください
サービス詳細がわかるURL

貴機関が作成・管理しているものに限ります(ニュース記事などはNG)
チラシのpdf等のURLでも可能です。URLがない場合「なし」と記載し、次の項目に添付をしてください
サービス情報がわかる資料
10Mバイトまで複数ファイルを送るには
貴機関が作成・管理しているものに限ります(新聞記事などはNG)
10代にこのサービスを提供している理由・背景

子ども(Mex上)には表示されません
サービス内容について
サービス確認事項
1つでも満たしていない場合、掲載はできません
支援内容の種類を選んでください

オンライン相談と、対面相談両方を実施している場合は、2サービスに分けて申請ください
サービスを一言で説明

1-2行程度。子どもにわかるように記載してください
どんなことやってる?

子どもにわかるように記載してください

相談できる内容(いじめ、妊娠、進学相談など)や、プログラム内容(学習支援、食事提供など)がわかるように書いてください。フォーム下部で選択するカテゴリとマッチした内容にしてください。
オンライン相談(電話・メール・LINEなど)を主とするサービス
オンライン相談の後に、必要に応じて面接や面談の実施をしていますか?
面接・面談に関する説明
オンライン相談の対応方法
電話相談について
電話の接続率
※51%未満は基準を満たしません
 %  
フリーダイヤルやナビダイヤルの場合、NTTの調査によるもの
それ以外は、調査方法は問いません(こちらで覆面調査をし、異なった場合は掲載できない可能性があります)
電話番号
 -  - 
電話相談の詳細
  はい   
いいえ
IPからもかけられますか?    
通話料は無料ですか?    
電話相談可能時間
サブ番号がある場合、使い分け方法も含めて記載ください

IP専用の番号や、深夜専用の番号などあればご記入ください
メール/フォーム相談について
相談用のメールアドレスまたは、フォームURL

メールアドレスの場合、Mexの専用フォームから貴窓口のメールアドレスに相談内容をお送りします
メールの返信対応している時間
返信までにかかる日数(営業日外も含めた日数)
 日  
8日以上は掲載対象外となります。
LINE相談について
LINEのURL
LINE相談、その他事項
LINE相談の期間
LINEの返信/受付の時間
LINEの返信までかかる時間
 時間/%  
LINE@の場合: 72時間以内
受付方式の場合:接続率51%以上
対面支援(面談、居場所、学習支援など)を主とするサービス
支援内容(複数選択可)
実施場所の住所

訪問型支援のみの場合「なし」と記入ください
その他は原則必須ですが、特別な事情がある場合は公開できない理由を添えて、以下を記入ください
・シェルター以外は町名(●丁目以前)まで
・シェルターは都道府県(できれば市区町村)まで
実施住所補足事項

実施場所が固定でない場合、以下の2点を必ずご記入ください
①実施場所が掲載されるURLと
②開催日の何日前までにお知らせをするのか
サービス利用可能時間
事前予約(申込)の必要性
事前予約または問い合わせについて
予約/問い合わせ連絡先    
予約/問い合わせ可能時間帯   

事前予約が不要でも、利用者が質問がある場合の連絡先や、対応時間をご記入ください
連絡先は、電話、メール、LINEのいずれか1つ以上でお願いします(2つ以上可能)
LINEは https://line.me/~~ の形式でご記入ください
その他サービスに関する情報
子どもに向けた利用方法詳細

最初に伝えてほしいことや、準備しておいてほしいものなどがあれば書いてください
料金(参加費等)

通話料、通信料のみの場合、「無」を選んでください。
Mexの表記上は、参加費などの料金がかからなくても、通話料がかかる場合、「通話料のみ」と記載します。(通信料はパケット通信などのプランによるため、Mex上は記載しません)
料金(参加費等)詳細
対象制限
対象の詳細

Mexは10代向けのサイトとなっております
実際は20歳以上も対象としていても、年齢の上限はなるべく20歳頃までにしてください
外国語対応
対応している外国語
サービスエリア

通える方であればエリアを選ばない場合、「全国どこからでも」をお選びいただければ、サービス実施場所および隣接している都道府県を選択し、通える方であればどこからでも可能という表記をさせていただきます
サービス対象エリア(都道府県)
対象エリア補足

特定の市区町村のみが対象の場合や、交通費補助などがある場合、こちらにご記入ください
相談を悩む子どもたちへ一言
サービスの様子が分かる写真
(面談風景、相談室や居場所の写真など)
10Mバイトまで
※縦横の比はなるべく3:4。縦横比が異なる場合、こちらでトリミングさせていただきます
担当者の雰囲気が分かるもの
(ない場合は、ロゴやシンボルなどでも可能)
10Mバイトまで
※縦横の比はなるべく1:1。縦横比が異なる場合、こちらでトリミングいたします
本サービスの利用者数
昨年度の年間利用者数 
名  今年度の年間利用予定者数 
 名  
こちら必須となります。選考のためであって、公開するためのものではありません。
行政機関情報(委託の場合、委託元行政)
行政機関名

※部署名などは下の項目に記入ください(東京都●●局の場合、ここでは東京都まで)
部署名
住所

本庁ではなく、担当部署の住所
委託先情報
委託先法人名
法人格 
法人名 

法人格がない場合「任意団体」などと記載ください
法人名は登記簿上のものを記載してください
委託事業名
委託期間
委託開始 
~委託終了予定 

例:2020/04/01~2021/3/31
委託先法人の所在地

登記簿上のものを記載してください
サービスの担当者情報(今後Mexの窓口となる方)
担当者名
お名前 
ふりがな 
メールアドレス

基本はメールでのやりとりになります
電話番号
 -  - 
急ぎの連絡や、メールが通じない時は電話で行う場合があります
営業時間

サービスの受付時間ではなく、営業時間
対応できるカテゴリについて(1つ以上選択必須)

カテゴリの詳細はこちらからもご確認いただけます
https://me-x.jp/wp-content/uploads/2020/05/category_200522.pdf
対応できるカテゴリを選んでください
妊娠(したかも)
以下をすべて満たすこと
性の悩み
以下をすべて満たすこと
セクシュアリティ
以下のa,bのいずれかを満たしていること

以下を満たすこと
性感染症
以下をすべて満たすこと
HIV・エイズ
以下をすべて満たすこと
心身の不調
以下をすべて満たすこと
働く
以下のスタッフまたはアドバイザーがそれぞれ1名以上いる(民間の場合、役員も含む)
食事
以下をすべて満たすこと
勉強サポート
以下をすべて満たすこと
進学・中退
以下をすべて満たすこと
金銭トラブル
以下をすべて満たすこと
ネットトラブル
以下を満たすこと
非行・犯罪加害
以下をすべて満たすこと
親の離婚・再婚
以下をすべて満たすこと
遺族
以下をすべて満たすこと
里親・施設
以下のいずれかのスタッフまたはアドバイザーが1名以上いる(民間の場合、役員も含む)

以下をすべて満たすこと
行ける居場所
以下の基準を全てクリアしている
暴言・無視・ひいき(いじめ、ネグレクト、心理的なハラスメントなど)
●誰から?(複数選択可)
たたく・殴る
(あらゆる身体的な暴力)
●誰から?(複数選択可)
性被害・わいせつ
(性暴力、リベンジポルノ、AV出演強要など)
●誰から?(複数選択可)
対応カテゴリの必須要件
暴言・無視・ひいき/たたく・殴る/性被害・わいせつを一つでも選択した場合、以下すべてを満たす必要があります
「家族・親戚」を選択した場合の追加要件
「性被害・わいせつ」のカテゴリ選択の場合の追加要件
備考

入力する場所がないもの等、補足事項をご記入ください