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慢性的な身体の不調、検査・検診希望の方

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■当院への受診歴必須
■診察券番号必須

※お持ちでない方は「0」をご記入ください
■当院を受診したきっかけを教えてください必須
基本情報2
前問の「当院への受診歴」で【①・②】を選択した方は必須です。
【③】方は、変更項目があればご記入ください。
■住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
■勤務先・学校
■職業
■勤務先電話番号
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現在の症状・希望の治療について
今日はどうされましたか?
■受診の目的(症状や希望の検査など)を詳しくご記入ください必須

※身体のどの部分が、発症〜現在までの期間、痛みの程度など。
※検診の再検査のかたは、検査項目をご記入ください
※検査を希望される方は、その理由をご記入ください
■特に希望したい検査や治療法などはありますか?
行動歴等について
■最近、海外・県外にいきましたか?必須

ありの場合  日前  地域 
■最近、海外・県外の方と接触しましたか?必須

ありの場合  日前  地域 
■新型コロナ感染者or濃厚接触者との接触必須

ありの場合  日前  関わり状況 
■現在治療中or過去に治療した病気必須


その他: 
■現在服用中のお薬必須

薬品名: 
■お薬・⾷品でのアレルギー必須

薬品名: 
食品名: 
■手術の経験必須

いつ頃: 
部位: 
■女性の方:妊娠・授乳について

※女性の方必須
現在妊娠  ヶ月  

ご来院の予定日時/保険証等のアップロード
■来院予定日時必須
 月  日  時  分
ご希望時間の時間をご入力ください。
内容確認後、スタッフより予約確定のご連絡をいたします。
※予約状況によって、お時間を調整いただくことがありますのでご了承ください。

<受付時間>
■午前:09:00〜最終受付12:00
■午後:14:00〜最終受付17:30 ※水・土は午後休診
※日・祝日は休診

<高齢者優先診療時間>
■火・水:11時〜12時
■月・金:15時〜16時
※高齢者以外の方は上記の時間以外で来院ください
※保険証・医療証を撮影の上、上記よりアップロードをお願いします。
※医療証はお持ちの方のみでOKです
■保険証の写真 
※全員必須です必須
6Mバイトまで
■医療証の写真
6Mバイトまで
■自由記入欄

※事前に医師に伝えたいことなど、何かありましたらご自由にご記入ください