LCH患者会入会申込フォーム

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患者さまの状況・経過について（全員ご入力ください）

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医療機関、診察科、よろしければ担当医師名もご入力ください。

（例）「〇〇病院△△科 □□先生」

これまでの経過についてお聞かせください。

発症時期や部位、症状、また確定診断を受けていればその時期もご入力ください。

（例）「〇年△月□日頃、ぶつけていないのに頭にぶよぶよしたこぶのようなものができた。病院で詳しく調べてもらい、△月◇日、LCHの確定診断を受けた。
（例）□月〇日頃から急に多飲多尿の症状が出るようになった。病院で検査した結果LCHの可能性を指摘された。今度頭部のMRI検査予定。

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