入力内容保存／読込

染谷りんご園注文フォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
１回の送信で発送できるのは一か所です。
ご注文がフォームの形態に合わない場合はお電話、FAXなどをご利用ください。
（複雑なご注文や複数の方に送る場合など）
りんご注文①
品種 　キロ数 　箱数 
りんご注文②
品種 　キロ数 　箱数 
２品種以上のご注文の場合は収穫時期により別々の発送となる場合があります。
その他ご注文③
(ジュースなど)
　箱数 
ジュースなどの注文はこちらをご利用ください
お名前(注文者)必須
姓 
名 
　フリガナ 
例）　　染谷　　　　　　太郎　　　　　　　　　ソメヤタロウ
ご住所(注文者)必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

建物名はアパート、マンションなどの場合にご記入ください。
電話番号(注文者)必須
 -  - 
例）0278-23-0047　市外局番から入力してください
メールアドレス必須

例）info@someya-apple-2.com
送り先について必須

送り先が本人以外の場合は次項に送り先の方の情報を入力してください。
お名前(送り先)
姓 
名 
　フリガナ 
例）　　染谷　　　　　　太郎　　　　　　　　　ソメヤタロウ
ご住所(送り先)
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

建物名はアパート、マンションなどの場合にご記入ください。
電話番号(送り先)
 -  - 
例）0278-23-0047　市外局番から入力してください
希望配達日時
 月  日 　配達時間帯 
注)一番良い時期をご希望の場合は日付指定をしないで下さい。
　指定した希望日が収穫時期と合っていない場合はご希望に添えない事をご了承下さい。
　注文日を含めた３日以内の指定は受付できません。
　その他ご希望がある方は下の通信欄にご記入ください。
請求書について必須

その他の場合は以下の通信欄に詳細をご記入願います。
通信欄

週末の配達希望や2品種同一梱包など、フォームでは選択できない
要望などありましたらご記入ください。