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【初診前にご準備いただきたいこと】
初めて受診いただく前に、今お困りの症状について発症の経過や治療についても書いてください。特に難病等で経過の長い患者様については、通常ですと診察に相当の時間を要しますが、必要な情報を予めいただくことで、よりスムーズに診察を受けていただけます。 効果的な治療を実施するため必要な情報ですのでご協力をお願いいたします。
※ご来院までに、当院ホームページを必ずご確認いただき、当院のコンセプトをご理解くださいますようお願い申し上げます。
コンセプトはこちら≫

【当院の診療について】
当院では、腸内環境を整える治療を通じて様々な症状の改善を目指しています。
一部の治療は保険適用外となる場合がございます。この点について、事前にご理解いただけますと幸いです。
料金表はこちら》

【検査についての事前確認】
当院では、腸内環境をより正確に把握し、最適な治療方針をご提案するために、バイオロジカル検査(例:尿中有機酸検査、腸内フローラ検査など)を実施しています。これらの検査は保険適用外ですが、患者様一人ひとりに合わせた診断と治療を行うために非常に重要です。事前にご了承のほどお願い申し上げます。
バイオロジカル検査の詳細はこちら》

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受診の目的

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今お困りの症状

その他 
その症状の経過
これまでの治療内容
既往歴

その他 
家族歴

その他 
アレルギー歴

その他 
その他、院長に伝えておきたいことがあればお書きください。