【E-2200】無料健康診断

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
★★  E-2200 無料健康診断 ★★

◆参加条件
・日本人男女
・20歳以上 数値異常やなにかの病気の疑いがある方
・保険証をお持ちの方
※その他 条件がございます。

◆実施場所
・東京都 品川区(最寄り駅:五反田駅)

◆窓口負担
なし(交通費のみ自己負担)
※保険診療になります。

◆負担軽減費(謝礼)
無し

◆検査項目
採血および血圧測定

◆日程
月~水、金曜日 ※祝日を除く
10:00~14:00 30分間隔枠
所要 1~2時間程度

は入力必須です。
今回の無料検診は、東京都 品川区(最寄り駅:JR五反田駅)の
医療施設で行いますが、参加可能ですか?
今回の検査項目は【採血】と【血圧測定】のみとなりますが、ご了承いただけますか?
血液検査/健康診断の結果はいつ頃のデータをお持ちですか?
下記の中で、気になっているものはありますか?

※複数選択可
下記の中で、既に診断されているものはありますか?

※複数選択可
アレルギーについて該当するものを
すべてお選びください
これまでに経験した大きなご病気・入院・手術歴などあればご記入下さい

例)狭心症/2013年/完治
例)胃がん/35歳/完治
現在治療中の病気、ケガ、服薬中のお薬やサプリメントなどあればご記入下さい

例)糖尿病/ジャヌビア50mg
例)にんにく卵黄
※点眼薬・湿布・塗り薬なども含みます
ご参加希望の曜日を選択ください。

※祝日を除く
ご参加希望の時間帯を選択ください
お申込完了後、JCVNよりご来院日時を調整させていただくメールが
別途送付されます

お名前
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
性別
生年月日
西暦  年  月  日 
電話番号
 -  - 
こちらのお電話番号にご案内をさせて頂く場合がございます
メールアドレス

こちらのメールアドレスにご案内をさせて頂く場合がございます
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
身長
 cm  
体重
 kg  
ご自身に該当する項目はありますか?

複数選択可
健康保険証はお持ちですか?

【重要】
◇健診結果に関しては、健診終了後、約1ヶ月程度でメール
 または郵送でお知らせとさせていただきます。

◇健診の結果、数値、参加条件の見合う方には医療施設から、
 モニター・治験へご案内・お声がけをさせていただきます。

◇施設までの交通費はご本人様のご負担となります。
 協力費のお支払いはございません。
上記内容に同意
いただけますか?
お問合せ

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。