【E-2200】無料健康診断
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
★★ E-2200 無料健康診断 ★★
◆参加条件
・日本人男女
・20歳以上 数値異常やなにかの病気の疑いがある方
・保険証をお持ちの方
※その他 条件がございます。
◆実施場所
・東京都 品川区(最寄り駅:五反田駅)
◆窓口負担
なし(交通費のみ自己負担)
※保険診療になります。
◆負担軽減費(謝礼)
無し
◆検査項目
採血および血圧測定
◆日程
月~水、金曜日 ※祝日を除く
10:00~14:00 30分間隔枠
所要 1~2時間程度
*
は入力必須です。
今回の無料検診は、東京都 品川区(最寄り駅:JR五反田駅)の
医療施設で行いますが、参加可能ですか?
*
はい、参加可能です。
いいえ、参加できません。
今回の検査項目は【採血】と【血圧測定】のみとなりますが、ご了承いただけますか?
*
はい、了承します。
いいえ、了承できません。
血液検査/健康診断の結果はいつ頃のデータをお持ちですか?
*
半年以内のもの
1年以内のもの
1年~2年以内のもの
2年以上前のもの
全く手元にない
下記の中で、気になっているものはありますか?
*
血糖値
血圧
尿酸値
コレステロール
中性脂肪
肝機能
全く気にならない
※複数選択可
下記の中で、既に診断されているものはありますか?
*
一切ない
糖尿病
高血圧
高尿酸血症
脂質異常症(高脂血症)
肝機能が悪い
腎機能が悪い
※複数選択可
アレルギーについて該当するものを
すべてお選びください
*
アトピー性皮膚炎
アレルギー性鼻炎
花粉症(軽度/治療不要)
花粉症(中等度/服薬・通院)
ハウスダスト(カビ/ダニ等)
ぜんそく(アスピリン、気管支、小児を含む)
じんましん(蕁麻疹)
食物アレルギー
金属アレルギー
動物アレルギー
その他
特にない
これまでに経験した大きなご病気・入院・手術歴などあればご記入下さい
例)狭心症/2013年/完治
例)胃がん/35歳/完治
現在治療中の病気、ケガ、服薬中のお薬やサプリメントなどあればご記入下さい
例)糖尿病/ジャヌビア50mg
例)にんにく卵黄
※点眼薬・湿布・塗り薬なども含みます
ご参加希望の曜日を選択ください。
*
いつでも可
月曜
火曜
水曜
金曜
※祝日を除く
ご参加希望の時間帯を選択ください
*
いつでも可
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
お申込完了後、JCVNよりご来院日時を調整させていただくメールが
別途送付されます
*
了承した
了承できない
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姓
名
フリガナ
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姓
名
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女
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西暦
年
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市区町村
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身長
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cm
体重
*
kg
ご自身に該当する項目はありますか?
*
純日本国籍ではない(外国籍、ハーフである)
生活保護受給中
刺青、タトゥーあり(大きめ)
刺青、タトゥーあり(ワンポイント)
耳以外のピアス
レーシック手術歴
ボルト・プレート等の金属が体内にある
現在、歯科治療(矯正含む)をしている
口腔内の傷、未処理の虫歯がある
大麻、麻薬、覚醒剤などの違法薬物の使用歴
薬物・アルコール依存歴
該当なし
複数選択可
健康保険証はお持ちですか?
*
はい
いいえ
【重要】
◇健診結果に関しては、健診終了後、約1ヶ月程度でメール
または郵送でお知らせとさせていただきます。
◇健診の結果、数値、参加条件の見合う方には医療施設から、
モニター・治験へご案内・お声がけをさせていただきます。
◇施設までの交通費はご本人様のご負担となります。
協力費のお支払いはございません。
上記内容に同意
いただけますか?
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いいえ
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