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【論理エンジン講座】グループレッスンお申込みフォーム_2026年度
論理エンジン講座グループレッスンは、こちらのフォームよりお申込みください。
【重要事項】論理エンジン講座 サービス概要説明書(概要書面)
を必ずご確認ください。
後ほどメールでお送りしますので、ダウンロードをお願いいたします。
確認事項
必須
私は、特定商取引法に基づく『サービス概要説明書』の内容を確認し、その内容に同意した上で申し込みます。
利用規約および特定商取引法に基づく重要事項説明書(兼 特約詳細)
を必ずご確認ください。
後ほどメールでもリンクをお送りしますので、いつでもご確認いただけます。
確認事項
必須
私は、利用規約および特定商取引法に基づく重要事項説明書(兼 特約詳細)の内容を確認し、その内容に同意した上で申し込みます。
保護者名
必須
保護者名(よみがな)
必須
参加者お名前
必須
姓
名
参加者お名前(よみがな)
必須
姓
名
おうち受験コーチングの受講状況
必須
現在受講している
以前受講していた
家族が受講している・していた
受講したことはない
「コーチング」「論理エンジン講座」のいずれかのご受講状況についてお知らせください。
お子さん性別
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男性
女性
その他
お子さん生年月日
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市区町村
町名番地等
建物名
お子さんが所属している学校/学校種別
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○○小学校、○○中学校、○○高校など
実際に通われている学校と所属学校が異なる場合は、通われている学校名をご記入ください
県立・市区町村立
国立
私立
学期制
必須
2学期(前後期)制
3学期制
その他
学年
必須
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
高校1年生
高校2年生
高校3年生
その他
電話番号
必須
-
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自宅固定電話
母携帯
父携帯
祖父母携帯・固定電話
会社固定電話
その他
メールアドレス
参加を希望するクラスを選択してください。
※レベル・曜日をご確認の上でお申込みください。
必須
商品名
単価
注文数
小計
【レベル3】水曜日19:00~19:45[猿田トモココーチ]
25,200円
名
残り:5名
円
【レベル4】火曜日17:00~17:55[かおりコーチ]
27,000円
名
残り:3名
円
【レベル5】水曜日17:30~18:25[黒目コーチ]
27,000円
名
残り:1名
円
【レベル6】水曜日19:00~19:55[黒目コーチ]
27,000円
名
残り:3名
円
【レベル7】木曜日20:00~20:55[黒目コーチ]
29,300円
名
残り:2名
円
キャンセル待ち
0円
名
残り:10名
円
[消費税10%(外税)]
円
[合計]
円
※※キャンセル待ちを希望される方へ※※
参加を希望されるクラスが「満席」と表示されている場合は、キャンセル待ちでの受付となります。
お席が空き次第、事務局よりご案内いたしますので、上記商品の「キャンセル待ち」を選択してお申し込みください。
【お支払いにつきまして】
上記の費用には以下の内容を含みます。
●初回管理費および教材費 14,300円
●初月お月謝
レベル3:13,420円
レベル4・5・6:15,400円
レベル7:17,930円
2ヶ月目以降は、月謝のみのお支払いとなります。
受講料のお支払い方法は口座振替にてお願いいたします。
※4月5日までに口座登録が間に合わない場合、5月分の受講料は銀行振込にてお支払いをお願いいたします。
※クレジットカードでのお支払いは行っておりません。
論理エンジン講座グループレッスンにお申し込みをいただきまして、誠にありがとうございました。
どうぞよろしくお願いいたします。
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