メンタルレスキュー協会CPS認定試験
《開催日 平成30年7月15-16日(日祝)》

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
定員
 20名(各日10名×2日間)
募集期間
 平成30年6月17日(日)20:00 から 同年7月2日(月)20:00 まで
※本フォームから申込をされた時点では受験の可否は確定しておりません。
1週間以内に受験確定のご連絡をいたします。ご連絡後、ご入金の確認が取れた方から順に、受験日時、受験番号を改めてご連絡いたします。
は入力必須です
受験課目

UCPC認定試験と併願の場合は、CPS認定試験とUCPC認定試験の両方をそれぞれお申込みください。
また、CPS認定試験が終了後にUCPC認定試験とします。
(例:7月15日午前CPS受験・午後UCPC受験、7月15日CPS受験・16日UCPC受験)

UCPC認定試験概要ページwebページ
http://mentalrescue.org/nintei/30nintei/30ucpc1.html
第1希望日
第2希望日

各日程の希望者数により調整しますので、受験者のご希望に添えないこともございます。
お名前
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会員番号

不明の場合のみ、空欄でも結構です
メールアドレス

確認用
※PC用メールアドレス推奨
携帯のアドレスを連絡先とされる場合は、MR協会からのメールを受信できるよう設定しておいてください。
電話番号
 -  - 
日中に連絡のつく電話番号をお知らせください。

以下に基礎講座の受講履歴をお知らせください。
講座受講年(MC)
  年  月 
講座の主催者

基礎講座(MC)の主催者をお知らせください。
講座受講年(自殺念慮/企図対処)
  年  月 
これから基礎講座3を受講する方は、予定講座の年月を入力ください
講座の主催者

基礎講座(自殺念慮/企図対処)の主催者をお知らせください。
基礎講座受講年(惨事)
  年  月 
講座の主催者

基礎講座(惨事対処)の主催者をお知らせください。

合格後の認定希望の有無

実際の認定については再度ご希望を確認します
お住まいの都道府県

試験および協会運営の参考として差し支えなければご入力をお願いいたします
備考、質問等

受験日について特別な事情がある方は、こちらへご記入下さい。
例)「朝に遠隔の居住地から移動するので土曜日の午後を希望」など。
特になければ空欄のままで結構です

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