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【成人用】新規カウンセリングお申込みフォーム

現在は、初回カウンセリングから全てオンライン(ZOOM)で対応しております。

◆摂食障害専門カウンセリングのお申し込みの流れ

このお申込みフォームを送信してください。



プレカウンセリングシートを郵送しますので、【2日以内】にご返送ください。



カウンセリングをお引き受けできるかどうかを、判定させていただきます。



判定結果をメールにてご連絡をいたします。
・日時を調整・仮決定します。
・同意書のご確認をお願いします。



ご入金をお願いいたします。



ご予約完了・ZOOMのご案内をメールにてお送りいたします。



カウンセリング当日、お待ちしております。

ご不明な点がありましたら、お申し込み前に下記までお問い合わせください。

◆お問い合わせ先
312003abr--d@m-d-counseling.com
お名前必須
年齢と職業必須
例:25歳、会社員

お仕事をされていない場合は「無職」と記入してください。
ご住所必須
書類を郵送しますので、郵便番号やマンション名なども正確に記載してください。
メールアドレス必須
パソコンからのメールを受信できるメールアドレスを記入してください。
メールアドレスの入力ミスがないよう、再度ご確認ください。


確認用
携帯電話番号必須
 -  - 
当日の緊急連絡のみ、使用します。
身長と過去3ヶ月の体重を教えてください。必須
過去3ヶ月以上、ご自宅で体重測定が出来ない・していない方のカウンセリングは、お引き受けできません。

例:身長150cm
10月30~33kg
11月30~35kg
12月30~31kg
これまでの自傷他害・多量服薬・犯罪行為があれば、具体的に記入してください。

1度も無い場合は「ない」と記載してください。必須
例:2000年(高1)、毎日のようにリスカをしていた。大学入学時におさまったが、今もイライラした時にやってしまう。
【確認事項について】以下の項目に該当する場合は、チェックを入れてください。すべてにチェックが無い場合は、お申込み受付ができませんのであらかじめご了承ください。
確認事項必須