セッションお申込みフォーム

※個人情報はワークの際のご本人様を特定する際のチャネリングに必要となりますので正確にご記入ください。ワーク以外での使用は一切致しません。
は入力必須です。
お名前
姓 
名 

戸籍上のご本名をご記入ください
フリガナ
姓 
名 
性別
生年月日
西暦  年  月  日 
ご住所(町名まで)
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

(陰陽師ワークをご希望の方は最後までご記入ください)
お電話番号
 -  - 
当日ご連絡可能なお電話番号をご記入ください
メールアドレス

確認用
※携帯電話のメールアドレスの場合は、 clearyum☆yahoo.co.jp(☆を@に変えてください)からのメールが受信できるように、受信設定の変更をお願いいたします。(文章が長くなりますので、PCアドレスからのお申し込みをお願いしております)
セッション方法
Teamsアカウント名

Teamsによる通話セッション方法を選択、アカウントをお持ちの方はお知らせください
ご希望のワーク内容
メッセージ欄
(お申込み理由、ご希望日時、伝えておきたいことをご記入ください)

ワーク希望日時を第3希望位まで必ずお知らせください
これまでに受講・習得された手法、ワーク等がございましたらお書きください

リーブス系のワークが初めての方は、その旨を必ずお知らせくださいませ
何をご覧になりましたか?

複数選択可です

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。